医院病历管理规范及电子病历使用说明

医院病历管理规范及电子病历使用说明病历作为医疗活动的核心载体，既是诊疗过程的真实记录，也是医疗质量评估、法律纠纷处置及医学科研的重要依据。规范病历管理、科学使用电子病历，对保障医疗安全、提升服务效率具有不可替代的作用。以下从纸质病历管理、电子病历使用、安全隐私保护及常见问题应对四个维度，阐述具体规范与操作要点。一、纸质病历管理规范（一）书写质量控制病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则，使用蓝黑或碳素墨水书写（电子打印病历需字迹清晰、可长期保存）。修改病历应保持原内容清晰可辨，采用双横线划改并标注“修改时间、修改人签名”；因抢救急危患者未能及时书写的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及抢救时间。病历内容需涵盖患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、知情同意书等核心要素，辅助检查报告单应按时间顺序粘贴，严禁伪造、篡改或隐匿病历资料。（二）归档与借阅流程患者出院（或出院结算）后，经治医师应在24小时内（急诊或特殊情况不超过48小时）完成病历整理，由上级医师审核签字后移交病案管理部门。病案管理人员需按住院号、页码顺序装订成册，建立索引并录入病案管理系统。因科研、教学或司法需要借阅病历的，需填写《病历借阅申请表》，经科主任及医务科审批后，在病案室指定区域查阅；需复印病历的，患者或其代理人应提供有效身份证明，按《医疗机构病历管理规定》复印客观病历资料，复印后加盖病案管理专用章。（三）保存与销毁要求纸质病历应存放于防潮、防火、防虫、防盗的专用病案库房，温度、湿度符合档案管理规范。门诊病历由患者自行保管（医疗机构可留存副本），住院病历保存期限不少于30年；超过保存期限的病历，需经病案管理委员会鉴定、卫生行政部门审批后，按规定程序销毁并登记备案。二、电子病历使用与管理要点（一）系统操作规范医务人员需凭唯一账号（含密码或CA数字证书）登录电子病历系统，首次登录后应修改初始密码并定期更换。系统界面包含病历模板调用、结构化数据录入、病程记录撰写、医嘱开立、检验检查申请等功能模块，操作时应选择匹配的病历模板（如“急性阑尾炎入院记录”），避免跨病种套用；录入数据需及时保存，防止系统超时退出导致内容丢失。（二）数据管理与追溯电子病历的创建、修改、删除权限由医务科联合信息科根据岗位需求设置，医师仅可修改本人录入的非锁定病历，修改内容需标注“修改时间、修改人、修改原因”，系统自动保留修改前的原文（即“痕迹化管理”）。住院病历在患者出院结算后自动锁定，如需修改需经科主任、医务科审批并提交书面说明。信息科需建立电子病历数据备份机制，每日增量备份、每周全量备份，备份数据存储于异地容灾服务器，确保系统故障时可快速恢复数据。（三）质量控制机制医疗机构应成立病历质量管理小组，通过电子病历系统内置的质控模块，对病历完整性（如三级查房记录、知情同意书签署）、逻辑性（如诊断与治疗措施的一致性）、术语规范性（采用ICD-10诊断编码、国家医学术语标准）进行实时监控。每月抽取一定比例的病历进行人工复核，对问题病历反馈至科室限期整改，整改情况纳入绩效考核。三、病历安全与隐私保护（一）权限分级管理采用“角色-权限”矩阵管理电子病历访问权限：医师可查看分管患者的全部病历并录入诊疗内容，护士仅可查看护理相关记录并录入护理文书，药师可查看用药医嘱及过敏史，行政人员仅限统计分析时访问脱敏后的病历数据。临时借调人员需申请临时权限，期限届满后自动失效。（二）数据安全防护（三）隐私合规要求严禁医务人员以任何形式泄露患者病历信息，因科研需要使用病历数据时，需对患者姓名、身份证号、联系方式等敏感信息进行脱敏处理（如用“*”替代），并签订《数据使用保密协议》。违反隐私保护规定的，将依据《个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》追究法律责任。四、常见问题与应对建议（一）系统故障应对若电子病历系统突发故障（如服务器宕机、网络中断），医疗机构应立即启动应急预案：临床科室改用纸质病历记录诊疗过程，信息科启动备用服务器或离线客户端，故障排除后及时将纸质记录补录至系统。故障处理全程需记录时间、原因及措施，向医务科、分管院长报告。（二）病历修改争议处理医师因病情变化、录入错误需修改已锁定的病历，应填写《电子病历修改申请表》，说明修改原因并附相关证据（如补充检查报告），经上级医师、科主任审核后提交医务科审批。修改后需在病程记录中说明修改内容及原因，确保医疗行为的可追溯性。（三）复印纠纷化解患者或家属要求复印病历但对内容存疑时，医务人员应耐心解释病历书写规范（如“临时医嘱单的‘st’表示即刻执行，并非错别字”），出示病历质量管理的相关规定，必要时请病案管理人员参与沟通，避免矛盾激化。规范的病历管理与电子病历应用，是医疗质量持续改进