心血管系统完整病历范例

心血管系统完整病历范例一、病历首页（简要信息）姓名：张××性别：男年龄：65岁职业：退休工人入院时间：202×年×月×日10:00主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周二、现病史患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷，位于心前区，呈压榨样，范围约手掌大小，持续约3～5分钟，休息或含服硝酸甘油（未规律使用）后可缓解，伴轻度气促，日常步行约500米或上2层楼时出现，未予系统诊治，仅自行间断服用“复方丹参片”。1周前因受凉后感冒，上述症状明显加重：胸闷发作频率增加（每日3～4次），静息状态下亦有发作，持续时间延长至10余分钟，含服硝酸甘油效果欠佳；气促显著，平地行走100米即感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位（枕头3个），偶有夜间憋醒（端坐数分钟后缓解）；同时发现双下肢对称性水肿，自踝部逐渐向上蔓延至小腿下段，按压有凹陷（凹陷恢复时间约10秒），伴乏力、纳差（每日进食量较前减少1/3），无胸痛、黑矇、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰，为进一步诊治收入我科。病程中患者精神、睡眠差，食欲减退，大小便基本正常，体重近1月增加约4kg（水肿所致）。三、既往史1.高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片”（未规律监测血压，血压控制不详）。2.2型糖尿病史5年，空腹血糖最高9.2mmol/L，服用“二甲双胍”（0.5g，每日2次），未规律监测血糖。3.否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；青霉素过敏（皮试阳性）。四、个人史与家族史个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟1年；饮酒30年，每日饮白酒约2两，未戒酒。长期从事体力劳动，无毒物、放射线接触史。家族史：父亲有“冠心病、脑梗死”病史（68岁时去世）；母亲有“高血压”病史；兄弟姐妹体健，否认家族性遗传病史（如心肌病、长QT综合征等）。五、体格检查（一）生命体征T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，体重75kg（较前增加4kg），身高170cm，BMI25.9kg/m²。（二）一般情况神志清楚，精神萎靡，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，口唇无发绀，颈静脉充盈（半卧位时颈静脉怒张至下颌角水平），肝颈静脉回流征阳性。（三）心肺查体心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围约2.5cm；心率98次/分，律齐，心音低钝，可闻及第三心音（S₃）奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺部：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音（以右肺为著，范围未超过腋中线），无干啰音。（四）腹部与四肢腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm可触及（质中，边缘钝，无触痛），脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢对称性凹陷性水肿（小腿下段及踝部明显，水肿程度Ⅱ度），足背动脉搏动减弱。（五）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。六、辅助检查（入院前/入院后）（一）实验室检查1.血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb130g/L，PLT210×10⁹/L（基本正常，排除感染或贫血诱因）。2.生化检查：肝肾功能：ALT35U/L，AST42U/L（轻度升高，考虑心衰肝淤血）；Cr95μmol/L，BUN6.2mmol/L（正常）。血脂：TC5.8mmol/L，TG1.9mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C0.9mmol/L（血脂异常，心血管危险因素）。血糖：空腹血糖7.6mmol/L，HbA1c7.8%（糖尿病控制不佳）。3.心衰标志物：BNP1250pg/ml（显著升高，支持心衰诊断）。4.心肌损伤标志物：cTnI0.08ng/ml（正常，排除急性心肌梗死）。（二）心电图（入院时）窦性心律，心率96次/分，V₃～V₅导联ST段压低0.1～0.2mV，T波倒置（慢性心肌缺血表现），无病理性Q波。（三）心脏超声（入院后第2日）左室舒张末径（LVEDD）65mm，左室收缩末径（LVESD）50mm；左室射血分数（LVEF）35%（收缩性心力衰竭）；左室壁运动普遍减弱（符合缺血性心肌病表现）；二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压（PASP）38mmHg（轻度肺动脉高压）。（四）冠脉CTA（入院后第3日，为冠脉造影前筛查）左前降支（LAD）近段狭窄80%，中段狭窄70%；左回旋支（LCX）近段狭窄75%；右冠状动脉（RCA）近段狭窄60%，中段狭窄50%；冠脉多支病变，钙化积分中度。七、初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型慢性心力衰竭急性加重心功能Ⅲ级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）（血压最高180/105mmHg，合并冠心病、糖尿病）3.2型糖尿病八、诊疗计划（一）一般治疗体位与活动：卧床休息（半卧位），待心衰症状缓解后逐渐过渡到床边坐起、室内活动（以不诱发症状为限）。饮食管理：低盐（<3g/d）、低脂、糖尿病饮食，限制液体入量（<1500ml/d），记录24小时出入量。体重监测：每日晨起空腹称重，目标每周体重下降0.5～1kg（水肿消退期）。（二）药物治疗（分阶段调整，初始以改善症状、稳定血流动力学为主）1.抗心力衰竭：利尿剂：呋塞米20mg静推每日2次（根据尿量调整，目标尿量>入量500ml/d）；螺内酯20mg口服每日1次（保钾，预防低钾血症）。RAAS抑制剂：贝那普利5mg口服每日1次（小剂量起始，监测血压、肌酐，目标剂量10～20mg/d）。β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片12.5mg口服每日1次（心衰稳定后，心率>60次/分时启动，逐渐滴定剂量）。醛固酮拮抗剂：螺内酯已用（若LVEF<35%，可考虑加用依普利酮，本例暂用螺内酯）。2.抗心肌缺血/血栓：抗血小板：阿司匹林100mg口服每日1次（无禁忌时长期服用）。硝酸酯类：单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服每日1次（缓解胸闷症状）。3.控制血压/血糖/血脂：降压：硝苯地平缓释片改为氨氯地平5mg口服每日1次（联合贝那普利，目标血压<130/80mmHg）。降糖：二甲双胍加量至0.5g口服每日3次（监测血糖，必要时加用SGLT-2抑制剂或胰岛素）。调脂：阿托伐他汀20mg口服每晚1次（目标LDL-C<1.8mmol/L）。（三）进一步检查与评估动态心电图（Holter）：评估心律失常（如室性早搏、心动过缓等），指导β受体阻滞剂使用。冠脉造影：明确冠脉病变部位、程度，评估血运重建（PCI或CABG）的必要性（待心衰症状稳定后，约入院1周后）。肝肾功能、电解质、BNP监测：每2～3日复查，调整利尿剂及RAAS抑制剂剂量。（四）出院计划与随访出院前：制定“心衰管理手册”，指导患者记录体重、症状、药物服用情况。随访：出院后1周、2周、1月复诊，调整药物剂量；每3月复查心脏超声、血脂、血糖；每半年复查冠脉CTA或造影（根据血运重建情况）。九、病历特点与诊疗思路总结本例患者以“慢性心衰急性加重”为主要表现，结合冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）、心肌缺血证据（心电图ST-T改变、冠脉多支病变）、左室扩大伴收缩功能减低（LVEF35%），诊断“缺血性心肌病型冠心病、慢性心衰急性加重”明确。诊疗核心在于“急性期改善血流动力学（利尿、扩血管）+慢性期神经内分泌拮抗（