(肺病科)肺胀(慢性阻塞性肺病)中医优势病种诊疗方案

(肺病科)肺胀(慢性阻塞性肺病)中医优势病种诊疗方案一、病名与定义肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，以喘息气促、咳嗽咯痰、胸部膨满、憋闷如塞、或唇甲紫绀、心悸浮肿等为主要临床表现的慢性肺系疾病，相当于西医学的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。本病病程长，易反复发作，以本虚标实、虚实夹杂为基本病机特点，急性期以标实为主，缓解期以本虚为主，中医在改善症状、减少急性发作、延缓肺功能下降及提高生活质量方面具有显著优势。二、病因病机1.病因本病多因久病肺虚（如久咳、哮病、肺痨等），复感外邪（风寒、风热、痰浊），或长期吸烟、接触粉尘，或饮食不节（嗜食肥甘、生冷）、情志失调（忧思伤脾）、劳欲过度（耗伤肺肾）等，导致肺、脾、肾三脏功能失调，痰、瘀、饮等病理产物内生，壅阻气道，肺失宣降，终致肺气胀满而成。2.病机（1）本虚：肺虚为发病基础，久则累及脾、肾，甚则及心。肺虚则气失所主，宣降失常；脾虚则水湿不运，聚而为痰；肾虚则摄纳无权，气逆于上；心虚则血行瘀滞，加重喘肿。（2）标实：外邪（风寒、风热）、痰浊（寒痰、热痰）、水饮、瘀血为主要病理因素。外邪引动内伏之痰，痰阻气滞则血瘀，痰瘀互结，壅塞气道，肺失宣降，发为喘满；痰浊蒙蔽心窍则神昏谵语；水饮泛溢则面浮肢肿；阳气虚衰，阴寒内盛，可致喘脱危候。（3）演变：病情反复发作，本虚与标实互为因果。急性期以标实为主（痰、瘀、外邪），缓解期以本虚为主（肺、脾、肾、心气虚或阴阳两虚），终则可因肺、心、肾俱衰，出现喘脱、神昏、出血等危候。三、诊断标准（一）中医诊断标准（参照《中医内科学》第10版）主症：喘息气促，胸部膨满，憋闷如塞，咳嗽咯痰（痰白稀或黄黏）。次症：心悸，烦躁，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，或腰膝酸软，动则喘甚。病史：有慢性咳嗽、哮病、肺痨等肺系疾病史，病程≥2年，常因外感、劳累、饮食生冷等诱发加重。舌脉：急性期多舌红或紫暗，苔黄腻或白滑，脉滑数或弦紧；缓解期多舌淡胖、边有齿痕，苔白，脉细弱或沉迟。（二）西医诊断标准（参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》）1.存在不可逆性气流受限：吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。2.有COPD相关症状：慢性咳嗽、咳痰（每年累计≥3个月，连续≥2年）、活动后气促。3.危险因素接触史：吸烟（≥10包年）、职业粉尘/化学物质暴露、生物燃料烟雾接触等。（三）分期标准1.急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多（或痰色变黄），或伴发热、胸闷，需改变原有治疗方案。2.稳定期：咳嗽、咳痰、喘息等症状稳定或轻微，病情无明显变化。（四）鉴别诊断1.与哮病鉴别：哮病以发作性喉中哮鸣有声、呼吸气促困难为主，缓解后如常人，无持续肺功能损害；肺胀则以持续喘息气促、胸部膨满为主，肺功能呈进行性下降。2.与喘证鉴别：喘证以气息迫促为主，可由多种急慢性疾病引起，未必有胸部膨满；肺胀则必有胸部膨满，且病程更长，多伴咳、痰、喘并见。四、辨证论治（一）急性加重期（标实为主）1.外寒内饮证-证候：喘息气促，胸部胀闷，咳嗽，咯痰量多、色白清稀，形寒肢冷，背寒，或伴恶寒发热、无汗，口不渴，舌淡胖、苔白滑，脉弦紧。-治法：温肺散寒，化饮平喘。-方药：小青龙汤加减（麻黄6g，桂枝9g，细辛3g，干姜6g，五味子6g，法半夏9g，白芍9g，炙甘草6g）。-加减：痰涎壅盛、喉中痰鸣加射干9g、紫苏子9g；若表寒较轻、内饮不著，去麻黄、细辛，改用桂枝加厚朴杏子汤；若饮郁化热（烦躁、痰黏），加生石膏15g（先煎）、黄芩9g。2.痰热郁肺证-证候：喘息气粗，胸满烦躁，咳嗽，痰黄黏稠、或痰中带血，不易咯出，身热微恶寒，口渴欲饮，溲黄便干，舌红、苔黄腻，脉滑数。-治法：清肺化痰，降逆平喘。-方药：越婢加半夏汤合桑白皮汤加减（麻黄6g，石膏30g先煎，法半夏9g，桑白皮12g，黄芩9g，浙贝母9g，瓜蒌皮12g，杏仁9g，甘草6g）。-加减：痰热伤津（口干舌燥）加南沙参12g、天花粉15g；痰鸣喘息加葶苈子12g（包煎）、射干9g；大便秘结加大黄6g（后下）、芒硝6g（冲）。3.痰浊壅肺证-证候：喘息胸满，咳嗽痰多、色白黏腻或呈泡沫，短气不足以息，脘痞纳少，倦怠乏力，舌淡、苔白腻，脉滑。-治法：化痰降气，健脾益肺。-方药：二陈汤合三子养亲汤加减（陈皮9g，法半夏9g，茯苓15g，苏子9g，白芥子6g，莱菔子9g，苍术9g，厚朴9g，炙甘草6g）。-加减：痰从寒化（痰清稀、背冷）加干姜6g、细辛3g；痰浊夹瘀（唇暗、舌紫）加丹参15g、桃仁9g；脾虚明显（便溏、乏力）加党参12g、白术12g。4.痰蒙神窍证（危重症）-证候：喘息气促，神识恍惚，或谵妄，烦躁不安，或表情淡漠、嗜睡，咳逆痰鸣，痰黄黏或白黏，唇甲紫绀，舌暗红或绛、苔白腻或黄腻，脉滑数。-治法：涤痰开窍，息风止痉。-方药：菖蒲郁金汤合安宫牛黄丸（或至宝丹）加减（石菖蒲12g，郁金9g，竹茹9g，胆南星6g，茯苓15g，远志6g，天竺黄9g，丹参15g）。-加减：热盛（高热）加羚羊角粉0.6g（冲）、水牛角30g（先煎）；抽搐加钩藤15g（后下）、全蝎3g；腑实便秘加大黄6g（后下）、芒硝6g（冲）；痰热伤阴加生地12g、玄参12g。-中成药：安宫牛黄丸（热闭）1丸/次，2次/日；苏合香丸（寒闭）1丸/次，2次/日（神昏属寒痰蒙蔽者用）。5.肺肾气虚（欲脱）证（危重症）-证候：喘息短气，动则尤甚，语声低怯，自汗畏风，或咳则遗尿，或尿有余沥，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡胖、苔白，脉沉细弱，或见浮大无根。-治法：补肺纳肾，固脱平喘。-方药：平喘固本汤合参蛤散加减（党参15g，黄芪15g，五味子6g，冬虫夏草3g（冲），胡桃肉12g，沉香3g（后下），磁石30g（先煎），紫苏子9g，款冬花9g，炙甘草6g）。-加减：喘脱（冷汗淋漓、四肢厥冷）加附片10g（先煎）、干姜6g、煅龙骨30g（先煎）、煅牡蛎30g（先煎）；气阴两虚（口干、舌红少苔）加麦冬12g、沙参12g、山茱萸12g。（二）稳定期（本虚为主）1.肺脾气虚证-证候：喘息气短，语声低微，咳嗽痰白、量少易咯，自汗恶风，食少便溏，脘腹胀满，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉细弱。-治法：补肺健脾，益气固表。-方药：六君子汤合玉屏风散加减（党参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮9g，法半夏9g，黄芪15g，防风6g，山药15g，炙甘草6g）。-加减：自汗明显加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）；痰稀量多加干姜6g、细辛3g；食少纳呆加焦三仙各12g。2.肺肾两虚证-证候：喘息日久，动则尤甚，呼多吸少，气不得续，咳嗽痰少、或痰黏难咯，腰膝酸软，耳鸣，头晕，或五心烦热、盗汗，或形寒肢冷、夜尿频多，舌淡红或淡胖、苔薄白，脉沉细。-治法：补肺益肾，纳气平喘。-方药：生脉散合七味都气丸加减（太子参15g，麦冬12g，五味子6g，熟地12g，山茱萸12g，山药15g，茯苓15g，丹皮9g，泽泻9g，补骨脂12g）。-加减：偏阴虚（五心烦热）加知母9g、黄柏9g；偏阳虚（形寒肢冷）加仙灵脾12g、巴戟天12g；痰黏难咯加川贝母6g（冲）、瓜蒌皮12g。3.脾肾阳虚证-证候：喘息气促，动则加剧，胸闷如塞，痰多清稀，脘腹痞胀，纳少便溏，面浮肢肿（以下肢为甚），畏寒肢冷，腰膝冷痛，小便清长或夜尿多，舌淡胖、边有齿痕、苔白滑，脉沉细弱。-治法：健脾温肾，化饮利水。-方药：真武汤合五苓散加减（制附片10g先煎，茯苓15g，白术12g，白芍9g，生姜6g，猪苓12g，泽泻12g，桂枝9g，黄芪15g，炙甘草6g）。-加减：水肿甚者加葶苈子12g（包煎）、车前子15g（包煎）；喘促不能平卧加沉香3g（后下）、磁石30g（先煎）；纳呆加砂仁6g（后下）、鸡内金12g。五、中医特色疗法（一）中药外治法1.穴位贴敷：-药物组成：白芥子30g、延胡索30g、甘遂15g、细辛15g，共研细末，用生姜汁调为糊状。-选穴：肺俞（双）、膏肓（双）、定喘（双）、膻中。-操作：夏季三伏天及冬季三九天贴敷，每次2-4小时（以皮肤微发红为度），1次/10天，3次为1疗程。适用于稳定期肺脾气虚、肺肾两虚证及急性期外寒内饮证缓解后。2.中药熏洗：-药物：艾叶30g、花椒15g、桂枝20g、生姜30g，煮沸后取汁，温度40-45℃。-操作：每晚泡脚20分钟，适用于稳定期脾肾阳虚、畏寒肢冷者。（二）针灸疗法-急性期：取肺俞、定喘、尺泽、丰隆（泻法），痰热加曲池、大椎（泻法）；外寒内饮加列缺、风门（泻法）；痰蒙神窍加人中、内关（泻法）。-稳定期：取肺俞、脾俞、肾俞、足三里、太渊（补法），肺气虚加膏肓（补法）；肾不纳气加太溪（补法）。-操作：每日1次，10次为1疗程，连续2-3疗程。（三）推拿疗法-手法：推背法（沿膀胱经自上而下推按3-5分钟）、按揉膻中穴（拇指顺时针按揉2分钟）、擦肺俞（掌擦至局部发热）。-频率：每日1次，适用于稳定期缓解胸闷、改善呼吸功能。（四）拔罐疗法-选穴：大椎、肺俞、脾俞。-操作：留罐10分钟（皮肤呈淡红色即可），每周2次，适用于稳定期痰湿内蕴、背寒者。（五）穴位注射疗法-药物：黄芪注射液2ml/次。-选穴：肺俞（双）、足三里（双）。-操作：每穴注射0.5ml，隔日1次，10次为1疗程，适用于稳定期肺脾气虚证。（六）中医康复训练-呼吸操：腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部内收，鼻吸口呼，频率8-12次/分，每次10分钟）结合缩唇呼吸（呼气时口唇缩成吹哨状，缓慢呼气），每日2-3次。-八段锦：重点练习“两手攀足固肾腰”“调理脾胃须单举”，改善肺脾肾三脏功能，每周5次，每次15-20分钟。六、西医治疗要点（中西医协同）（一）急性加重期1.控制感染：根据痰培养及药敏结果选用抗生素（如头孢类、呼吸喹诺酮类），无病原学依据时经验性用药。2.支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂），必要时静脉使用氨茶碱（注意监测血药浓度）。3.糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/日（≤14天）或静脉滴注甲泼尼龙40-80mg/日（3-5天）。4.氧疗：目标血氧饱和度88-92%（避免高浓度氧加重CO2潴留），采用鼻导管或面罩吸氧。5.机械通气：严重呼吸衰竭（pH＜7.35，PaCO2＞50mmHg）时，首选无创正压通气（NIPPV）；无效或意识障碍者行有创机械通气。（二）稳定期1.长期家庭氧疗（LTOT）：每日吸氧≥15小时，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度≥90%。2.药物治疗：长效支气管扩张剂（如沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂）；痰黏难咯者予祛痰药（如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）。3.肺康复：包括运动训练（步行、爬楼梯）、营养支持（高蛋白、高热量饮食）、心理干预。4.疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗。七、调护要点（一）生活调护-戒烟并避免被动吸烟，远离粉尘、油烟等刺激性气体。-注意保暖，冬季佩戴口罩，预防感冒（可接种流感疫苗）；夏季避免贪凉露宿、过吹空调。-保持室内空气流通，湿度50-60%，温度20-22℃。（二）饮食调护-辨证施食：痰热证（梨、冬瓜、萝卜）；痰湿证（山药、薏米、赤小豆）；肺气虚（百合、银耳、太子参粥）；肾气虚（核桃、黑芝麻、黑豆）；忌生冷、辛辣、油腻及过咸食物。-少量多餐，避免过饱（以免膈肌上抬加重喘息）；水肿者限制盐摄入（＜5g/日）。（三）情志调护-多与患者沟通，缓解焦虑、抑郁情绪（COPD患者焦虑