(肺病科)哮病(支气管哮喘)中医优势病种诊疗方案

(肺病科)哮病(支气管哮喘)中医优势病种诊疗方案一、病名与定义哮病是因宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，肺失宣降，气道挛急，以发作性喉中哮鸣有声、呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现的肺系疾病，相当于西医学的支气管哮喘（BronchialAsthma）。本病以反复发作性、可逆性气道阻塞为特征，可发生于任何年龄，中医在控制发作、减少复发、改善体质方面具有显著优势。二、病因病机核心病机：宿痰伏肺，遇感触发。1.宿痰形成：多因先天禀赋不足，或后天饮食失节（过食生冷、肥甘厚味、腥膻发物）、外感六淫（风寒、风热）、情志失调（忧思郁怒）、劳倦过度等，导致肺、脾、肾三脏功能失调。肺失宣肃，津液凝聚为痰；脾失健运，水湿内生为痰；肾失蒸化，水泛为痰，痰浊内伏于肺，成为发病的“夙根”。2.诱因触发：外感风寒、风热之邪，或吸入花粉、尘螨、异味气体；饮食不当（如海鲜、辛辣）；情志波动（如紧张、焦虑）；过度劳累等，均可引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺失宣降，发为哮病。发作期以邪实为主，痰阻气闭，根据痰的性质分为寒痰、热痰、风痰等；缓解期以正虚为主，肺、脾、肾三脏亏虚，其中肺虚则卫外不固，脾虚则痰浊易生，肾虚则摄纳无权，三者相互影响，导致病情反复。三、诊断标准（一）中医诊断标准（参照《中医内科学》第10版）主症：发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚至喘息不能平卧；次症：发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状；发作常因气候突变、饮食不当、情志刺激、劳累等诱发；有反复发作病史；舌脉：发作期舌苔厚腻，脉滑；缓解期可见舌淡、脉弱等虚象。（二）西医诊断标准（参照《支气管哮喘防治指南（2020年版）》）1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：-支气管激发试验或运动激发试验阳性；-支气管舒张试验阳性（FEV₁增加≥12%，且FEV₁增加绝对值≥200ml）；-最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。（三）鉴别诊断1.喘证：哮病与喘证均有呼吸急促症状，但哮病以喉中哮鸣有声为特征，且反复发作，有“夙根”；喘证以气息迫促为主，无喉中哮鸣，多继发于其他急慢性疾病。2.支饮：支饮亦可表现为痰鸣气喘，但多由慢性咳嗽经久不愈发展而来，以胸胁支满、咳唾引痛、喘促不能平卧为特征，与哮病发作性特点不同。四、辨证论治（一）发作期1.冷哮（寒哮）-主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发；-次症：面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧；-治法：温肺散寒，化痰平喘；-代表方：射干麻黄汤加减（射干、麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、生姜、大枣）；-加减：表寒明显（恶寒重、无汗）加桂枝、紫苏叶；痰涎壅盛加白芥子、莱菔子；咳甚加杏仁、前胡；形寒肢冷、阳气不足加附子、干姜。2.热哮-主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，痰黄或白，黏稠难咯，面赤，口苦，口渴喜冷饮，汗出，遇热易发；-次症：舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑；-治法：清热宣肺，化痰定喘；-代表方：定喘汤加减（麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、苏子、白果、甘草）；-加减：痰黄稠难咯加瓜蒌、浙贝母、竹沥；肺热壅盛（发热、口渴）加生石膏、知母；大便秘结加大黄、芒硝；痰热伤阴（口咽干燥、舌红少津）加沙参、麦冬。3.风痰哮（痰气瘀阻）-主症：喉中痰鸣如吹哨，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎壅盛，咯吐不爽，或见胸胁闷痛，无明显寒热倾向，发前多有鼻痒、喷嚏、咽痒；-次症：舌苔厚浊，脉滑实；-治法：祛风涤痰，降气平喘；-代表方：华盖散合二陈汤加减（麻黄、杏仁、紫苏子、陈皮、半夏、茯苓、桑白皮、桔梗、甘草）；-加减：风邪明显（鼻痒、咽痒）加蝉蜕、僵蚕、防风；痰瘀互结（胸胁刺痛）加桃仁、赤芍、川芎；痰黏难咯加海浮石、皂角刺。4.虚哮（肺肾两虚，痰瘀伏肺）-主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，形瘦神疲，汗出肢冷，或见颧红、烦热；-次症：舌淡或红，脉沉细或细数；-治法：补肺纳肾，降气化痰；-代表方：平喘固本汤加减（党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、沉香、磁石、紫苏子、款冬花、法半夏、橘红）；-加减：肺气虚甚（自汗、恶风）加黄芪、白术；肾不纳气（动则喘甚、呼多吸少）加蛤蚧、补骨脂；阴虚明显（五心烦热、舌红少苔）加熟地黄、山茱萸、麦冬；阳虚（形寒肢冷）加附子、肉桂。（二）缓解期1.肺脾气虚证-主症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏；-次症：舌质淡，苔白，脉细弱；-治法：补肺健脾，益气固表；-代表方：玉屏风散合六君子汤加减（黄芪、白术、防风、党参、茯苓、陈皮、半夏、甘草）；-加减：自汗甚者加浮小麦、煅牡蛎；便溏加山药、炒白扁豆；痰多加紫菀、款冬花。2.肺肾两虚证-主症：短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，或五心烦热，颧红，或畏寒肢冷，面色苍白；-次症：舌质淡红或偏红，苔薄白或少苔，脉沉细或细数；-治法：补肺益肾；-代表方：七味都气丸合金匮肾气丸加减（熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、五味子、附子、肉桂）；-加减：阴虚明显（五心烦热）去附子、肉桂，加麦冬、龟甲；阳虚明显（形寒肢冷）加补骨脂、淫羊藿；喘促甚者加蛤蚧粉（冲服）。五、中医特色疗法（一）中药外治法1.穴位贴敷（三伏贴/三九贴）：-药物组成：白芥子、延胡索各30g，甘遂、细辛各15g，共研细末，生姜汁调糊；-选穴：肺俞、定喘、膏肓、脾俞、肾俞（每次选3-4穴）；-操作：夏季三伏天或冬季三九天贴敷，每次贴3-6小时，儿童1-2小时，10天1次，3次为1疗程；-功效：温肺散寒，化痰平喘，适用于缓解期肺脾气虚、寒哮体质者。2.艾灸疗法：-选穴：发作期选天突、定喘、列缺；缓解期选肺俞、脾俞、肾俞、关元；-操作：温和灸或隔姜灸，每穴5-10分钟，每日1次，10次为1疗程；-功效：温通经络，扶阳固脱，改善气道高反应性。3.拔罐疗法：-部位：背部膀胱经（大椎至肾俞）；-操作：走罐法至皮肤潮红或出痧，每周1-2次；-功效：疏通气血，祛邪化痰，适用于发作期痰浊壅盛者。（二）针灸疗法-发作期：取手太阴、任脉经穴为主，主穴：天突、定喘、尺泽、列缺；配穴：寒哮加风门、肺俞（灸）；热哮加大椎、曲池；-缓解期：取背俞穴及足太阴、足少阴经穴为主，主穴：肺俞、脾俞、肾俞、太渊、太溪；配穴：肺气虚加膏肓；脾气虚加足三里；肾气虚加关元；-操作：发作期用泻法，缓解期用补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，10次为1疗程。（三）推拿疗法-手法：按揉法、擦法；-部位：定喘、肺俞、膏肓、脾俞、肾俞、膻中；-操作：按揉每穴2-3分钟，擦督脉及膀胱经至局部发热，每日1次；-功效：疏通经络，调节肺脾肾功能，缓解哮鸣及胸闷。（四）其他疗法1.穴位注射：黄芪注射液或胎盘注射液注入肺俞、定喘穴，每穴0.5-1ml，每周2次，10次为1疗程，适用于缓解期肺虚、肾虚者；2.耳穴压豆：取肺、气管、肾上腺、交感、脾、肾穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次5分钟，两耳交替，3天更换1次，适用于控制轻度发作及缓解期调理。六、西医治疗要点1.急性发作期：-轻度：吸入短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇），必要时加用短效抗胆碱药（如异丙托溴铵）；-中度：吸入β₂受体激动剂联合雾化吸入激素（如布地奈德），口服茶碱类药物（如氨茶碱）；-重度/危重度：持续雾化吸入β₂受体激动剂+抗胆碱药，静脉使用激素（如甲泼尼龙），氧疗（维持SpO₂≥93%），必要时机械通气。2.慢性持续期：-规律吸入激素（如布地奈德）联合长效β₂受体激动剂（如福莫特罗）；-白三烯调节剂（如孟鲁司特）用于激素抵抗或合并过敏性鼻炎者；-定期评估控制水平（采用哮喘控制测试ACT评分），调整治疗方案。3.重症哮喘：-生物靶向治疗（如抗IgE单抗奥马珠单抗、抗IL-5单抗美泊利珠单抗）；-支气管热成形术（适用于难治性哮喘）。七、中西医结合策略1.发作期：中医辨证论治（如冷哮用射干麻黄汤，热哮用定喘汤）联合西医快速缓解药物（β₂受体激动剂、激素），可增强平喘效果，减少激素用量及副作用；2.缓解期：中药扶正固本（如肺脾气虚用玉屏风散，肺肾两虚用七味都气丸）结合中医外治（穴位贴敷、艾灸），调节免疫功能，减少复发；3.激素依赖型哮喘：中药（如黄芪、白术、淫羊藿）可减轻激素撤减过程中的反跳，改善肾上腺皮质功能；4.过敏性哮喘：中药（如蝉蜕、防风、乌梅）有抗组胺作用，联合白三烯调节剂可增强疗效。八、疗效评价标准1.临床控制：哮喘症状完全缓解，偶有发作但不需用药即可缓解；肺功能FEV₁或PEF≥80%预计值，PEF变异率≤20%；2.显效：哮喘发作明显减轻，次数减少50%以上，需用缓解药物但剂量减少50%以上；FEV₁或PEF≥60%且<80%预计值，PEF变异率≤20%；3.有效：哮喘发作有所减轻，次数减少25%-50%，缓解药物剂量减少25%-50%；FEV₁或PEF较前增加≥15%但未达显效标准；4.无效：症状、肺功能无改善或加重。九、调护要点1.生活调摄：避免接触过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑），保持室内清洁干燥；注意气候变化，及时增减衣物，预防感冒；戒烟，避免吸入二手烟及油烟、油漆等刺激性气体；2.饮食调护：寒哮者宜食温肺散寒之品（如生姜、葱白、核桃），忌生冷、海鲜；热哮者宜食清