2025年用药风险评估试题及答案

2025年用药风险评估试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，78岁，诊断为慢性心力衰竭（NYHAIII级）、房颤（CHA₂DS₂-VASc评分5分）、肾功能不全（eGFR32ml/min/1.73m²），长期服用地高辛0.125mgqd、达比加群酯110mgbid、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd。近期因肺部感染加用左氧氟沙星500mgqd。此时最需警惕的用药风险是：A.地高辛中毒B.达比加群酯出血风险增加C.呋塞米电解质紊乱D.螺内酯高钾血症2.孕妇妊娠20周，因尿路感染需选用抗生素，以下哪种药物的风险评估最符合当前指南推荐？A.四环素（D类）：可致胎儿牙齿黄染，禁用B.左氧氟沙星（C类）：可能影响软骨发育，权衡利弊后短期使用C.头孢呋辛（B类）：无明确致畸证据，优先选择D.复方新诺明（C类）：妊娠晚期可能引起新生儿核黄疸，妊娠中期慎用3.关于新型口服抗凝药（NOACs）的用药风险，以下描述错误的是：A.利伐沙班主要经CYP3A4和P-gp代谢，与克拉霉素联用时需减量B.达比加群酯经肾脏排泄率＞80%，eGFR＜30ml/min时禁用C.阿哌沙班与胺碘酮联用时无需调整剂量（相互作用等级为轻度）D.所有NOACs在严重肝功能不全（Child-PughC级）患者中均需避免使用4.患者女性，65岁，诊断为2型糖尿病（HbA1c7.8%）、高血压（150/95mmHg）、高脂血症（LDL-C3.8mmol/L），长期服用二甲双胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近期因关节痛自行服用塞来昔布200mgbid。最可能出现的药物相互作用风险是：A.二甲双胍乳酸酸中毒B.氨氯地平低血压C.阿托伐他汀肝损伤D.塞来昔布增加心血管事件风险5.关于老年人多重用药（≥5种）的风险评估，以下哪项指标最能反映潜在不适当用药（PIM）？A.用药数量＞8种B.同时使用两种作用于同一系统的镇静类药物（如地西泮+奥氮平）C.长期使用质子泵抑制剂（PPI）超过1年D.未根据肾功能调整经肾排泄药物的剂量6.患者男性，42岁，诊断为癫痫（强直-阵挛发作），规律服用丙戊酸钠1000mgbid（血药浓度58μg/ml，目标范围50-100μg/ml）。近期因抑郁症加用氟西汀20mgqd，1周后出现头晕、恶心、震颤。最可能的原因是：A.丙戊酸钠血药浓度升高B.氟西汀诱发癫痫发作C.两种药物的中枢抑制作用叠加D.丙戊酸钠代谢加速导致浓度降低7.关于生物制剂的用药风险，以下描述正确的是：A.阿达木单抗（TNF-α抑制剂）治疗期间需定期筛查结核感染（包括γ-干扰素释放试验）B.利妥昔单抗（CD20抑制剂）的主要风险是骨髓抑制，无需监测B细胞计数C.司库奇尤单抗（IL-17抑制剂）可用于中重度银屑病合并活动性结核患者D.所有生物制剂在妊娠期均需全程停用8.患者女性，32岁，哺乳期（产后4周），因急性乳腺炎需使用抗生素，以下药物中通过乳汁分泌量最少、对婴儿影响最小的是：A.青霉素G（分子量小，蛋白结合率低）B.阿奇霉素（脂溶性高，易进入乳汁）C.头孢克洛（蛋白结合率25%，乳汁中浓度为血药浓度的5%）D.甲硝唑（乳汁中浓度与血药浓度相近，需暂停哺乳）9.关于静脉用药配置的风险控制，以下操作错误的是：A.配置紫杉醇时使用非PVC输液袋（避免塑化剂吸附）B.配置万古霉素时将浓度控制在5mg/ml以下（减少静脉炎风险）C.配置两性霉素B脂质体时用0.9%氯化钠注射液稀释（避免脂质体破坏）D.配置头孢曲松时避免与含钙注射液（如葡萄糖酸钙）同路输注10.患者男性，55岁，诊断为肝癌（肝功能Child-PughB级），需使用靶向药物索拉非尼。关于剂量调整的描述，正确的是：A.无需调整剂量（索拉非尼主要经胆道排泄，肝功能B级不影响）B.初始剂量减半（400mgbid调整为200mgbid）C.密切监测肝功能，出现3级以上肝损伤时停药D.与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）联用时需增加剂量11.关于儿童用药的药动学特点，以下描述错误的是：A.新生儿胃排空时间延长（6-8小时），口服药物吸收速率减慢B.婴幼儿体表面积/体重比大，经皮肤给药的吸收量可能增加C.早产儿肝药酶（如CYP450）活性较高，药物代谢速度快于足月儿D.婴儿肾小管分泌功能未成熟，对青霉素类药物的排泄能力弱12.患者女性，70岁，因急性缺血性脑卒中（发病4小时）入院，NIHSS评分8分，拟静脉溶栓治疗（rt-PA0.9mg/kg）。以下哪项病史会增加溶栓出血风险，需谨慎评估？A.6个月前因胃溃疡出血行内镜下止血B.近3个月内有心肌梗死病史C.入院时血压165/95mmHg（已用尼卡地平控制至150/90mmHg）D.血小板计数120×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）13.关于化疗药物外渗的处理，以下措施错误的是：A.立即停止输液，尽量回抽局部药液B.长春新碱外渗时使用透明质酸酶局部注射（促进药物扩散）C.多柔比星外渗时冰敷（减少药物吸收）D.奥沙利铂外渗时热敷（缓解神经毒性）14.患者男性，60岁，诊断为帕金森病（Hoehn-Yahr3级），服用左旋多巴/卡比多巴（250/62.5mgtid）、普拉克索0.5mgtid。近期出现白天不可控制的嗜睡（如开车时入睡），最可能的原因是：A.左旋多巴剂量过大B.普拉克索的多巴胺受体激动剂副作用C.帕金森病本身的睡眠障碍D.药物间的中枢抑制协同作用15.关于中药注射剂的用药风险，以下描述正确的是：A.痰热清注射液与头孢类抗生素联用时需冲管（避免配伍禁忌）B.参麦注射液可用于所有类型休克（包括过敏性休克）的急救C.喜炎平注射液（穿心莲内酯）的主要风险是肾毒性D.中药注射剂无需进行溶媒匹配性验证（可与任意输液混合）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下哪些情况属于用药错误（MedicationError）的高风险场景？A.急诊科夜间交接班时开具的静脉医嘱B.住院患者由口服药改为静脉给药时的剂量转换C.新生儿重症监护室（NICU）按体重计算的胰岛素输注速率D.门诊患者自行调整降压药剂量（血压控制不佳时加量）2.关于β-内酰胺类抗生素的过敏反应风险评估，正确的是：A.有青霉素过敏史者，头孢菌素的交叉过敏率约5%-10%B.头孢他啶（侧链无β-内酰胺环相似结构）与青霉素的交叉过敏风险最低C.阿莫西林克拉维酸钾过敏患者，可尝试使用单药阿莫西林（排除克拉维酸过敏）D.发生过青霉素过敏性休克的患者，禁止使用所有β-内酰胺类抗生素3.老年患者使用抗胆碱能药物（如苯海索、奥昔布宁）的潜在风险包括：A.认知功能下降（记忆减退、谵妄）B.尿潴留（尤其前列腺增生患者）C.便秘或麻痹性肠梗阻D.心率减慢（抑制迷走神经）4.关于肿瘤患者使用阿片类药物的风险，以下描述正确的是：A.芬太尼透皮贴剂起效慢（6-12小时），不适合急性镇痛B.羟考酮缓释片不可碾碎服用（破坏缓释结构，导致过量）C.长期使用吗啡可能引起激素水平下降（如促肾上腺皮质激素减少）D.阿片类药物诱发的便秘需常规预防性使用缓泻剂5.关于新型降糖药的用药风险，正确的是：A.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）可能增加生殖道感染风险B.胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的主要胃肠道不良反应为恶心、呕吐C.二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）与胰岛素联用时低血糖风险显著增加D.噻唑烷二酮类（TZDs）可能加重心力衰竭（NYHAIII-IV级患者禁用）三、案例分析题（共55分）案例1（20分）患者男性，82岁，主因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往史：高血压30年（最高180/100mmHg），2型糖尿病15年，前列腺增生5年（残余尿量约80ml），阿尔茨海默病3年（简易精神状态检查MMSE评分12分）。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHAIV级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、前列腺增生、轻度认知障碍。入院用药：-呋塞米片40mgbid（长期服用，近期因水肿加重自行加量至80mgbid）-螺内酯片20mgqd-厄贝沙坦片150mgqd-美托洛尔缓释片47.5mgqd（心率维持60-70次/分）-二甲双胍片0.5gtid（HbA1c7.2%）-格列齐特缓释片30mgqd-多奈哌齐片5mgqn-坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqn（改善前列腺增生症状）-地西泮片2.5mgqn（近1周因失眠自行加量至5mgqn）辅助检查：-血生化：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0），血钠130mmol/L（正常135-145），血肌酐135μmol/L（正常53-106，eGFR42ml/min/1.73m²）-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）180mg/g（正常＜30）-脑钠肽（BNP）4200pg/ml（正常＜100）问题：1.请列出该患者存在的主要用药风险（至少5项），并说明依据。（10分）2.针对上述风险，提出具体的干预措施。（10分）案例2（35分）患者女性，45岁，主因“间断关节肿痛10年，加重伴双手晨僵1月”入院。诊断为类风湿关节炎（RA，DAS28评分5.8，RF120IU/ml，抗CCP抗体阳性）、干燥综合征（SS，Schirmer试验＜5mm/5min，唾液流率0.1ml/min）。既往史：乙型肝炎病毒携带者（HBsAg阳性，HBV-DNA＜1000IU/ml，肝功能正常）。入院后予以下治疗方案：-甲氨蝶呤片15mgqw（每周一次）-来氟米特片20mgqd-羟氯喹片200mgbid-泼尼松片10mgqd（4周后逐渐减量）-恩替卡韦片0.5mgqd（预防乙肝激活）-碳酸钙D3片0.6gqd-兰索拉唑片30mgqd（预防激素相关消化道溃疡）治疗2周后，患者出现乏力、食欲减退，实验室检查：ALT185U/L（正常0-40），AST120U/L，HBV-DNA5.2×10⁴IU/ml（较前升高）。问题：1.分析患者肝功能异常及HBV-DNA升高的可能原因（至少4项）。（15分）2.结合当前指南，提出下一步处理措施（包括药物调整、监测指标、患者教育）。（20分）答案及解析一、单项选择题1.答案：A解析：左氧氟沙星为CYP3A4抑制剂，可抑制地高辛经P-gp的肾排泄，同时老年人肾功能减退（eGFR32）导致地高辛清除率下降，两者联用易致地高辛血药浓度升高（正常治疗窗0.8-2.0ng/ml），出现中毒症状（如心律失常、恶心、视觉异常）。2.答案：C解析：头孢呋辛属于B类药物（动物实验无致畸，人类无充分研究），妊娠期使用相对安全；四环素（D类）明确致畸（牙齿、骨骼发育异常），禁用；左氧氟沙星（C类）妊娠早期禁用（可能影响软骨发育）；复方新诺明（C类）妊娠晚期（尤其接近分娩时）可能竞争胆红素结合位点，导致新生儿高胆红素血症，但妊娠中期非禁忌。3.答案：C解析：阿哌沙班主要经CYP3A4和P-gp代谢，胺碘酮为CYP3A4和P-gp的中效抑制剂，联用时阿哌沙班血药浓度可升高约2倍，需减量至2.5mgbid（原剂量5mgbid）。4.答案：D解析：塞来昔布（选择性COX-2抑制剂）长期使用（尤其＞6个月）或高剂量（＞200mg/d）可增加心血管事件风险（心肌梗死、卒中），患者合并高血压、糖尿病（心血管高危因素），需警惕。5.答案：B解析：潜在不适当用药（PIM）的核心是药物与患者健康状况的不匹配，如同时使用两种中枢镇静药物（地西泮+奥氮平）会增加跌倒、认知障碍风险，属于PIM；其他选项为多重用药相关风险，但未直接体现“不适当”。6.答案：A解析：氟西汀为CYP2C9抑制剂，可抑制丙戊酸钠的代谢（丙戊酸钠部分经CYP2C9代谢），导致血药浓度升高（原浓度58μg/ml接近下限，加用氟西汀后可能超过100μg/ml），出现毒性反应（头晕、震颤）。7.答案：A解析：TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）可抑制宿主抗结核免疫，治疗前需筛查结核（包括结核菌素试验、γ-干扰素释放试验），治疗期间定期监测；利妥昔单抗需监测B细胞计数（直至恢复正常）；IL-17抑制剂禁用于活动性结核；部分生物制剂（如TNF-α抑制剂）在妊娠期中晚期可谨慎使用（需评估风险）。8.答案：C解析：头孢克洛蛋白结合率较高（25%），乳汁中浓度仅为血药浓度的5%，对婴儿影响较小；青霉素G分子量小（334Da）、蛋白结合率低（17%-20%），乳汁中浓度较高；阿奇霉素脂溶性高，易进入乳汁；甲硝唑乳汁中浓度与血药浓度相近，需暂停哺乳（用药期间及停药24小时内）。9.答案：C解析：两性霉素B脂质体需用5%葡萄糖注射液稀释（0.9%氯化钠可导致脂质体聚集、沉淀）；紫杉醇需使用非PVC袋（避免DEHP塑化剂吸附）；万古霉素浓度＞5mg/ml易致静脉炎；头孢曲松与钙剂联用可形成沉淀（如头孢曲松钙），需避免同路输注。10.答案：C解析：索拉非尼主要经CYP3A4代谢和胆道排泄，Child-PughB级患者需密切监测肝功能（如ALT、AST、胆红素），出现3级以上肝损伤（ALT＞5×ULN）时停药；Child-PughC级禁用；与CYP3A4强抑制剂联用时需减量。11.答案：C解析：早产儿肝药酶（如CYP450）活性较低，药物代谢速度慢于足月儿，易发生蓄积（如茶碱、苯巴比妥）；新生儿胃排空时间延长（6-8小时），口服药物吸收速率减慢；婴幼儿体表面积/体重比大，经皮给药吸收增加（如激素软膏）；婴儿肾小管分泌功能未成熟，青霉素类排泄减慢（需调整剂量）。12.答案：A解析：6个月内有胃肠道出血史（尤其内镜下止血）是静脉溶栓的相对禁忌证（出血风险增加）；近3个月内心肌梗死、血压≤185/110mmHg（已控制）、血小板≥100×10⁹/L均非绝对禁忌。13.答案：D解析：奥沙利铂外渗时应避免热敷（可能加重神经毒性），建议冷敷；长春新碱外渗用透明质酸酶（促进药物扩散）；多柔比星外渗冰敷（减少药物吸收）；外渗处理第一步是回抽局部药液。14.答案：B解析：普拉克索（多巴胺受体激动剂）的常见副作用包括白天过度嗜睡（EDS）、突然入睡（SOI），尤其在老年患者中风险更高；左旋多巴主要副作用为运动并发症（异动症）；帕金森病本身的睡眠障碍多表现为夜间觉醒，而非白天不可控制的嗜睡。15.答案：A解析：痰热清注射液（中药注射剂）与头孢类抗生素联用时可能发生配伍反应（如沉淀），需冲管；参麦注射液禁用于过敏性休克（可能加重过敏）；喜炎平注射液主要风险是过敏反应（如皮疹、呼吸困难）；中药注射剂需严格匹配溶媒（如灯盏花素需用0.9%氯化钠，避免葡萄糖）。二、多项选择题1.答案：ABC解析：用药错误高风险场景包括：交接班、剂量转换（口服转静脉）、儿童/新生儿按体重计算剂量、高警示药物（如胰岛素、抗凝药）等；患者自行调整剂量属于患者行为，不属于“用药错误”（指医疗过程中的错误）。2.答案：AB解析：青霉素与头孢菌素的交叉过敏率约5%-10%，与头孢菌素的侧链结构有关（如头孢他啶侧链无β-内酰胺环相似结构，风险最低）；阿莫西林克拉维酸钾过敏可能由阿莫西林或克拉维酸引起，单药阿莫西林仍需谨慎；有青霉素过敏性休克史者，头孢菌素需慎用（非绝对禁忌），可在严密监测下进行皮试或脱敏治疗。3.答案：ABC解析：抗胆碱能药物抑制M受体，可导致认知功能下降（尤其阿尔茨海默病患者）、尿潴留（前列腺增生患者）、便秘（胃肠蠕动减慢）；抗胆碱能药物会抑制迷走神经，导致心率加快（而非减慢）。4.答案：ABCD解析：芬太尼透皮贴剂起效慢（6-12小时），适用于慢性疼痛；羟考酮缓释片碾碎后失去缓释作用，可能导致药物突释；长期使用阿片类药物可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），引起激素水平下降；阿片类药物诱发的便秘（OIC）需常规预防（如使用聚乙二醇、乳果糖）。5.答案：ABD解析：SGLT-2i（如达格列净）可增加泌尿生殖道感染（尤其女性）；GLP-1RA（如司美格鲁肽）的主要副作用为恶心、呕吐（与剂量相关）；DPP-4i（如西格列汀）单用时低血糖风险低，与胰岛素或磺脲类联用时风险增加；TZDs（如吡格列酮）可导致水钠潴留，加重心力衰竭（NYHAIII-IV级禁用）。三、案例分析题案例11.主要用药风险及依据：（1）呋塞米过量导致电解质紊乱（低血钾、低血钠）：患者自行将呋塞米从40mgbid加量至80mgbid，结合肾功能减退（eGFR42），排钾排钠作用增强，血生化显示血钾3.2mmol/L（低）、血钠130mmol/L（低），可能诱发心律失常（如室性早搏）或低钠性脑病。（2）多药联用增加跌倒风险：患者使用地西泮（5mgqn，剂量增加）、坦索罗辛（α1受体阻滞剂，可致体位性低血压）、美托洛尔（减慢心率），三重作用叠加，易导致头晕、低血压，加重阿尔茨海默病患者的跌倒风险（MMSE12分，认知障碍）。（3）二甲双胍与肾功能不全的矛盾：患者eGFR42ml/min（30-60为CKD3期），二甲双胍在eGFR＜45时需减量（原剂量0.5gtid可能导致乳酸蓄积），且UACR180mg/g（提示糖尿病肾病），需警惕乳酸酸中毒风险。（4）格列齐特的低血糖风险：老年患者（82岁）、肾功能减退（药物排泄减慢）、使用两种降糖药（二甲双胍+格列齐特），易发生无症状性低血糖（认知障碍患者无法主诉）。（5）螺内酯与呋塞米联用的高钾/低钾风险：螺内酯为保钾利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，但患者当前血钾已低（3.2mmol/L），可能因呋塞米过量导致螺内酯的保钾作用被抵消，需关注后续是否因肾功能恶化（血肌酐135μmol/L）出现高钾（尤其联合使用厄贝沙坦，ACEI/ARB可抑制醛固酮，减少钾排泄）。（6）地西泮与阿尔茨海默病的相互作用：地西泮（长效苯二氮䓬类）可加重认知障碍（MMSE12分），增加谵妄风险，长期使用还可能导致药物依赖。2.干预措施：（1）调整利尿剂方案：呋塞米减量至40mgbid（或换用托拉塞米20mgqd，对电解质影响较小），监测每日尿量（目标1500-2000ml），复查血钾、血钠（每日1次至稳定），必要时口服补钾（氯化钾缓释片1gtid）。（2）优化镇静及前列腺用药：地西泮减量至2.5mgqn（或换用短效非苯二氮䓬类药物如唑吡坦5mgqn，减少认知影响）；评估坦索罗辛必要性（残余尿量80ml，若症状不严重可暂停，避免体位性低血压）。（3）调整降糖方案：停用格列齐特（磺脲类在老年人中低血糖风险高），换用利格列汀（DPP-4i，主要经胆汁排泄，肾功能不全无需调整剂量），二甲双胍减量至0.5gbid（监测乳酸），监测空腹+餐后血糖（每日4次）。（4）监测肾功能及电解质：每3天复查血肌酐、eGFR，关注厄贝沙坦的肾毒性（血肌酐升高＞30%需减量），若血钾升至4.0mmol/L以上，需警惕螺内酯+厄贝沙坦的高钾风险（必要时螺内酯减量至10mgqd）。（5）认知功能保护：避免使用抗胆碱能药物（如地西泮），增加家属照护（防止自行调整药物），定期评估MMSE（每2周1次）。案例21.肝功能异常及HBV-DNA升高的可能原因：（1）甲氨蝶呤的肝毒性：甲氨蝶呤（MTX）可引起肝细胞损伤（ALT升高），尤其长期使用（＞6个月）或累积剂量＞1.5g时风险增加，患者用药2周即出现肝损，可能与个体敏感性有关。（