2025年济南市市中区医疗机构医德医风自查自纠台账

2025年济南市市中区医疗机构医德医风自查自纠台账一、职业道德建设自查内容：1.从业人员是否严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》《医师誓言》；2.在岗医务人员是否签订《医德医风承诺书》并公示；3.科室月度医德考评记录是否完整（含服务态度、患者评价、违规行为等）；4.新入职人员是否接受不少于8学时的医德医风岗前培训。自查标准：1.规范知晓率100%，承诺书签订率100%；2.科室考评记录完整率≥95%，培训覆盖率100%。自查方式：抽查2025年16月12个科室考评台账（每科室随机抽取5份记录）、调取培训签到及考核记录、访谈50名医务人员（含3名新入职人员）。存在问题：1.某社区卫生服务中心2名护士未在承诺书上签字（因新入职未及时补签）；2.区中医院内科6月考评记录缺失患者投诉处理结果（仅记录投诉事件）；3.2名民营医院医生对《医师誓言》核心条款表述不准确（漏答“廉洁行医”部分）。整改措施：1.责任科室7月5日前完成承诺书补签并备案；2.要求各科考评记录增加“整改反馈”栏，7月10日前完成历史记录补填；3.对民营医院开展集中培训，7月8日前组织闭卷考核。责任主体：医务科（负责公立机构）、医政科（负责民营机构）、各科室主任。整改时限：立行立改（承诺书补签）、7月10日前（记录完善）、7月8日前（培训考核）。二、医疗服务规范自查内容：1.挂号、诊疗、检查、取药等环节是否落实“首问负责制”；2.门诊叫号系统是否标注“优先窗口”（老弱病残孕），导医是否主动引导；3.住院患者是否在24小时内收到《医患沟通记录单》（含病情、费用、诊疗方案）；4.出院患者是否发放《满意度评价表》并回收统计。自查标准：1.首问负责制落实率100%（现场提问患者确认）；2.优先窗口标识清晰，导医引导覆盖率≥95%；3.沟通记录单签署率≥98%；4.评价表回收率≥85%，满意度≥90%。自查方式：模拟患者就诊（区人民医院、2家社区中心、1家民营医院）、调取7月13日门诊监控（重点观察导医行为）、抽查50份住院病历（含10份手术病例）、统计6月出院患者评价数据。存在问题：1.民营医院“济仁诊所”导医岗10:0011:00无人值守（监控显示）；2.区妇幼保健院2份产科病历无沟通记录单（因患者拒绝签字未备注原因）；3.社区卫生服务中心“六里山站”评价表回收率78%（因部分老年患者未领取）。整改措施：1.责令民营医院调整导医排班，增设流动导医岗（7月5日前完成）；2.修订沟通记录单，增加“患者拒绝签字声明”栏，7月7日前完成病历补录；3.社区中心增设评价二维码（贴于取药窗口），7月10日前实现线上+线下双渠道回收。责任主体：门诊部（公立机构）、民营医院院长、病案室（负责病历管理）。整改时限：7月5日前（导医调整）、7月7日前（病历完善）、7月10日前（评价渠道拓展）。三、廉洁行医情况自查内容：1.2025年16月门诊/住院患者药品、检查费用占比；2.医务人员是否存在收受“红包”“回扣”行为（通过患者访谈、信访记录核查）；3.高值耗材使用是否执行“阳光采购”，入库/使用登记是否匹配；4.处方点评记录是否包含“大处方”“非必要检查”分析。自查标准：1.药占比≤30%，检查费用占比≤25%；2.信访记录中无有效投诉（经查实）；3.耗材出入库匹配率100%；4.处方点评覆盖率100%，问题处方整改率100%。自查方式：调取HIS系统数据统计（区人民医院、2家社区中心）、核查纪检部门16月信访台账（共8件，均为服务态度类）、抽查骨科、心内科30份高值耗材使用记录（人工关节、心脏支架）、查阅6月处方点评报告（含500张门诊处方）。存在问题：1.区人民医院心内科检查费用占比27%（超出2个百分点）；2.某社区中心7张处方单次开具抗生素超14天用量（点评记录未标注）；3.民营医院“康旭医院”1份人工髋关节入库单与手术记录数量不符（多登记1例）。整改措施：1.心内科7月15日前分析检查项目合理性（重点排查心脏彩超、动态心电图），调整临床路径；2.药剂科7月9日前修订点评标准，对超量处方标注“预警”并反馈医生；3.民营医院7月6日前核查耗材库存，补正登记错误（系录入员操作失误）。责任主体：医保科（费用监控）、药剂科（处方点评）、设备科（耗材管理）、相关科室主任。整改时限：7月15日前（心内科整改）、7月9日前（点评完善）、7月6日前（耗材登记纠正）。四、患者权益保障自查内容：1.医疗收费是否执行“一日清单制”，费用异议处理是否在24小时内反馈；2.病历书写是否符合规范（无涂改、漏项，签字齐全）；3.隐私保护措施落实情况（诊室叫号屏仅显示姓名，检查室设置隔帘）；4.急救设备（除颤仪、呼吸机）是否24小时在位，维护记录是否完整。自查标准：1.清单发放率100%，异议处理反馈率100%；2.病历甲级率≥95%；3.隐私保护措施覆盖率100%；4.设备完好率100%，维护记录完整。自查方式：随机抽取30名住院患者核查清单（含电子清单）、抽查50份病历（区人民医院20份，社区中心20份，民营医院10份）、现场检查10间诊室/检查室、测试5台急救设备（含2台社区中心设备）。存在问题：1.民营医院“华康医院”3名患者未收到电子清单（因系统故障未推送）；2.社区中心“杆石桥站”1份糖尿病患者病历漏填血糖监测结果（乙级病历）；3.区中医院针灸室隔帘破损（未及时更换）；4.某社区中心除颤仪电极片过期（维护记录未标注更换日期）。整改措施：1.民营医院7月4日前修复系统并补推清单，向患者致歉；2.质控科7月8日前组织病历书写培训，对漏填病历补录；3.后勤科7月5日前更换针灸室隔帘；4.设备科7月6日前更换电极片，修订