冠心病管理指南2025

冠心病管理指南2025冠心病作为全球范围内最主要的心血管疾病之一，其管理需贯穿疾病全程，涵盖风险评估、预防、急性期处理及长期二级预防，强调个体化、多学科协作及患者参与。2025年更新的管理指南在循证医学基础上，结合最新临床研究证据与技术进展，对以下关键环节进行了细化与调整。危险因素综合干预是冠心病管理的基石。血压控制目标根据患者合并症调整：无糖尿病或慢性肾病的稳定型冠心病患者，收缩压建议降至＜130mmHg（证据等级A）；合并糖尿病或慢性肾病者，目标为＜125mmHg（证据等级B），优先选择肾素血管紧张素系统抑制剂（如ACEI/ARB）联合钙通道阻滞剂，避免β受体阻滞剂单药用于无心率控制需求的患者。血脂管理强化“极低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）越低越好”理念，极高危患者（如近期急性冠脉综合征、多支病变或合并糖尿病）LDLC目标值从＜1.4mmol/L调整为＜1.0mmol/L（证据等级A），且需较基线降幅≥50%；推荐PCSK9抑制剂用于经最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后仍未达标的患者（证据等级B），同时关注甘油三酯（TG）水平，TG≥2.3mmol/L时加用高纯度ω3脂肪酸（证据等级B）。血糖管理强调以患者为中心，合并冠心病的2型糖尿病患者优先选择具有心血管获益的SGLT2抑制剂（如恩格列净、卡格列净）或GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽），HbA1c目标值根据预期寿命、并发症风险分层设定：预期寿命＞10年且无严重合并症者控制在7.0%以下（证据等级A），老年或合并多器官功能不全者放宽至7.5%8.0%（证据等级C）。生活方式干预需贯穿全程。饮食推荐地中海饮食模式，每日摄入≥400g蔬菜与水果，限制精制碳水化合物（＜总热量50%）及反式脂肪酸（＜总热量1%），钠盐摄入＜5g/日；吸烟患者需在首次就诊时评估吸烟状态，联合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）与伐尼克兰进行戒烟干预，建议在3个月内完成戒断（证据等级A）。运动康复方案需个体化制定，稳定型冠心病患者推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合每周23次抗阻训练（如哑铃、弹力带），运动前需通过心肺运动试验评估最大耗氧量（VO₂max），避免在清晨或寒冷环境中进行高强度运动；急性冠脉综合征（ACS）患者出院后24周启动心脏康复，前3个月为监督下康复阶段，后续转为家庭自我管理（证据等级B）。诊断策略优化基于风险分层。胸痛患者首先采用HEART评分（病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白）进行初始风险评估，低危（≤3分）患者推荐高敏肌钙蛋白（hscTn）0/1小时检测流程，阴性者可排除急性心肌梗死（证据等级A）；中高危患者直接行冠状动脉CT血管造影（CCTA），若CCTA显示狭窄＜50%且无斑块负荷增加（钙化积分＜400），可排除阻塞性冠心病（证据等级B）。对于需进一步评估心肌缺血的患者，优先选择无创功能学检查（如负荷超声心动图、心脏MRI），仅当无创检查结果不明确或提示严重缺血时，考虑有创冠状动脉造影（证据等级C）。腔内影像学（如光学相干断层扫描OCT、血管内超声IVUS）在介入治疗中推荐用于左主干、分叉病变及支架内再狭窄的评估，指导支架尺寸选择与贴壁情况判断（证据等级B）。药物治疗强调规范化与个体化。抗血小板治疗方面，ACS患者双联抗血小板治疗（DAPT）疗程根据缺血与出血风险动态调整：高缺血风险（如糖尿病、多支病变）且无高出血风险者，推荐延长DAPT至12个月以上（证据等级A），其中替格瑞洛（90mgbid）或普拉格雷（10mgqd）优先于氯吡格雷（证据等级B）；出血风险高（如HASBLED评分≥3分）患者，DAPT缩短至6个月，后续单用替格瑞洛（60mgbid）或氯吡格雷维持（证据等级C）。稳定型冠心病患者若无近期缺血事件，单药抗血小板（阿司匹林75100mgqd或氯吡格雷75mgqd）为一线选择（证据等级A）。抗凝治疗仅用于合并房颤（CHA₂DS₂VASc评分≥2分）或静脉血栓的患者，推荐新型口服抗凝药（如利伐沙班2.5mgbid联合阿司匹林，或达比加群110mgbid）替代华法林（证据等级A）。血运重建决策以患者为中心，结合解剖学与临床因素。冠状动脉病变评估采用SYNTAXⅡ评分（包含解剖学评分与临床风险评分），左主干或多支病变患者：SYNTAXⅡ评分≤22分推荐经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（证据等级A）；2332分需心脏团队讨论，根据患者意愿选择PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）（证据等级B）；≥33分优先推荐CABG（证据等级A）。糖尿病合并多支病变患者，无论SYNTAX评分，CABG为首选（证据等级A）。PCI术中推荐使用药物洗脱支架（DES），新一代DES（如雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架）优于早期支架（证据等级A），左主干病变建议采用双支架技术时需通过IVUS/OCT确认支架贴壁（证据等级B）。CABG推荐全动脉化桥（如左乳内动脉+桡动脉），减少静脉桥使用以降低远期狭窄风险（证据等级B）。二级预防与长期随访注重动态评估与患者教育。出院后1个月内完成首次随访，评估药物依从性、症状控制及危险因素达标情况，调整治疗方案；3个月时复查血脂、血糖、肾功能，必要时行运动负荷试验评估心肌缺血；12个月时行冠状动脉CT或造影评估支架/桥血管通畅性（证据等级B）。建立患者自我管理档案，包括症状日记（记录胸痛发作频率、诱因、持续时间）、用药记录及运动日志，通过智能手机APP或远程监测设备（如动态心电图、血压计）实现实时数据上传，医护人员每2周进行一次远程评估（证据等级C）。心理干预纳入常规管理，抑郁量表（如PHQ9）评分≥10分的患者需转诊至心理科，联合使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林50mgqd）与认知行为疗法（证据等级B）。特殊人群管理细化至不同亚组。老年患者（≥75岁）需关注药物代谢能力下降，减少经肾排泄药物（如地高辛、二甲双胍）剂量，避免多重用药（＞5种）增加不良反应风险（证据等级C）；慢性肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者优先选择对肾功能影响小的药物（如洛伐他汀、普伐他汀），对比剂使用前予等渗盐水水化（1ml/kg/h×6小时），术后监测血肌酐48小时（证据等级B）；女性患者因症状不典型（如乏力、上腹不适）易被漏诊，推荐使用性别特异性风险评估工具（如WHOISH女性心血管风险预测图）（证据等级