2025年慢性病患者健康管理服务培训考核试题含答案

2025年慢性病患者健康管理服务培训考核试题含答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》，高血压患者健康管理的服务对象是A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者C.辖区内35岁及以上继发性高血压患者D.辖区内所有高血压患者答案：B2.糖尿病患者健康管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）的常规检测频率应为A.每季度1次B.每半年1次C.每年1次D.每2年1次答案：B（注：规范要求至少每年检测1次，若治疗方案调整或血糖控制不佳时需增加频率）3.对纳入健康管理的高血压患者，社区医生至少每（）进行1次面对面随访A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C4.以下不属于慢性病患者健康档案核心内容的是A.家族遗传病史B.近期旅游记录C.历次随访血压/血糖值D.药物过敏史答案：B5.评估老年慢性病患者日常生活能力（ADL）时，最常用的量表是A.MMSE量表（简易智力状态检查）B.Barthel指数C.SAS量表（焦虑自评量表）D.SDS量表（抑郁自评量表）答案：B6.高血压合并慢性肾病患者的血压控制目标值应为A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<150/90mmHgD.<120/70mmHg答案：B7.2型糖尿病患者运动干预的最佳时间是A.空腹时B.餐后1小时C.餐后3小时D.睡前2小时答案：B（注：避免空腹运动以防低血糖，餐后1小时血糖较高时运动效果更佳）8.对长期服用他汀类药物的冠心病患者，需重点监测的实验室指标是A.血常规B.肝功能（ALT/AST）C.尿常规D.心肌酶谱答案：B（注：他汀类药物可能引起肝酶升高，需定期监测ALT/AST）9.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者健康教育中，最关键的干预措施是A.长期氧疗B.戒烟C.呼吸功能锻炼D.预防感冒答案：B10.对空腹血糖≥7.0mmol/L但无典型糖尿病症状的患者，确诊糖尿病需满足A.任意时间血糖≥11.1mmol/LB.重复检测空腹血糖≥7.0mmol/LC.OGTT2小时血糖≥11.1mmol/LD.以上任意一项答案：D（注：需重复检测确认或结合OGTT结果）11.老年高血压患者脉压差增大（>60mmHg）的主要原因是A.外周阻力增加B.心肌收缩力增强C.主动脉弹性减退D.血容量增多答案：C12.糖尿病足高危患者日常足部护理中，错误的做法是A.每日温水清洗足部B.自行修剪鸡眼C.选择宽松透气的鞋袜D.检查足部有无破损答案：B13.对低盐饮食干预效果的评估，最直接的指标是A.24小时尿钠排泄量B.血清钠浓度C.血压变化D.患者自我报告答案：A14.慢性病患者心理评估中，PHQ9量表主要用于筛查A.焦虑症B.抑郁症C.认知障碍D.睡眠障碍答案：B15.社区慢性病管理团队中，不属于核心成员的是A.全科医生B.公共卫生护士C.患者家属D.健康管理师答案：C二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.高血压患者健康档案应包含的内容有A.个人基本信息表B.健康体检表C.随访服务记录表D.转诊服务记录表答案：ABCD2.属于慢性病危险因素的有A.吸烟（≥1支/日持续1年）B.BMI23.5kg/m²C.每日食盐摄入8gD.每周中等强度运动<150分钟答案：ACD（注：BMI≥24为超重，23.5属正常高值；每日盐摄入>5g为危险因素）3.糖尿病患者自我血糖监测的适用场景包括A.调整胰岛素剂量期间B.出现低血糖症状时C.感冒发热等应激状态D.血糖控制稳定期答案：ABCD4.慢性心力衰竭患者的饮食干预原则包括A.限制钠盐（<3g/日）B.严格限制水分摄入（<500ml/日）C.适量补充钾镁D.避免饱餐答案：ACD（注：水分限制需根据尿量调整，一般每日入量<15002000ml）5.对慢性病患者进行用药指导时，需重点强调的内容有A.药物名称及剂量B.漏服药物的补救方法C.常见不良反应识别D.保健品替代药物的可行性答案：ABC6.符合老年人合理用药原则的是A.尽量选择长效制剂B.遵循“最小有效剂量”C.同类药物联合使用增强疗效D.定期评估药物必要性答案：ABD7.社区慢性病管理效果评价的指标包括A.规范管理率B.血压/血糖控制率C.并发症发生率D.患者满意度答案：ABCD8.属于COPD稳定期干预措施的有A.接种流感疫苗B.长期家庭氧疗（氧流量12L/min）C.急性发作时使用抗生素D.呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸）答案：ABD（注：抗生素用于急性发作期细菌感染时）9.糖尿病视网膜病变的高危因素包括A.病程>10年B.长期血糖控制不佳（HbA1c>8%）C.高血压未控制D.定期眼底检查答案：ABC10.对失能慢性病患者进行居家护理时，需重点预防的并发症有A.压疮B.坠积性肺炎C.深静脉血栓D.营养不良答案：ABCD三、填空题（共10题，每空2分，共20分）1.高血压诊断标准为未使用降压药物情况下，非同日（）次测量血压，收缩压≥（）mmHg和/或舒张压≥（）mmHg。答案：3；140；902.2型糖尿病患者的空腹血糖控制目标一般为（）mmol/L，餐后2小时血糖控制目标一般为（）mmol/L。答案：4.47.0；<10.03.老年人体重指数（BMI）的适宜范围是（）kg/m²，过低（<18.5）或过高（≥24）均增加健康风险。答案：18.523.94.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的核心症状是（），其严重程度评估需结合（）分级和（）评分。答案：持续气流受限；肺功能（GOLD）；CAT（COPD评估测试）5.对服用华法林的慢性病患者，需定期监测（）指标，目标值一般为（）。答案：国际标准化比值（INR）；2.03.0四、简答题（共5题，第12题为封闭型，35题为开放型，共40分）1.简述慢性病患者健康状况评估的主要内容（8分）答案：①症状评估：当前主要症状（如头晕、多饮多尿等）及严重程度；②体征检查：血压、血糖、心率、体重、腰围等；③实验室指标：血常规、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白等；④生活方式：饮食（盐/糖/油摄入）、运动、吸烟饮酒情况；⑤心理状态：是否存在焦虑/抑郁情绪；⑥并发症：是否合并心脑血管、肾脏、视网膜等靶器官损害；⑦用药依从性：是否规律服药、有无药物不良反应。2.列举高血压患者随访服务的主要内容（8分）答案：①测量血压并评估是否达标；②询问症状及生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）；③检查服药情况（种类、剂量、依从性、不良反应）；④进行健康指导（限盐、运动、戒烟等）；⑤评估靶器官损害（如眼底、尿蛋白）；⑥根据控制情况调整管理方案（如转诊或增加随访频率）；⑦更新健康档案；⑧预约下次随访时间。3.针对一位65岁、BMI28.5kg/m²、每日吸烟10支、饮食偏咸（约10g盐/日）、血压155/95mmHg（规律服用氨氯地平5mg/日）的高血压患者，设计个性化生活方式干预方案（8分）答案要点（需具体可行）：①减重目标：6个月内BMI降至24以下（当前需减重约57kg），每周减重0.51kg；②限盐措施：每日盐摄入≤5g（使用定量盐勺，避免腌制食品，逐步减少酱油/味精使用）；③戒烟计划：设定戒烟日期，提供尼古丁替代疗法（如贴片）或转诊至戒烟门诊，家属监督；④运动干预：每周至少150分钟中等强度运动（如快走、太极拳），每次30分钟，餐后1小时进行；⑤饮食调整：增加蔬菜（每日500g）、水果（200350g），减少红肉，增加鱼类/豆制品；⑥自我监测：每日早晚测量血压并记录，每周称重1次。4.某社区糖尿病规范管理率为75%，但血糖控制率仅50%，分析可能原因并提出改进措施（8分）答案要点：可能原因：①患者依从性差（未规律服药、饮食控制不佳）；②随访质量不高（未针对个体调整方案）；③健康教育形式单一（缺乏个性化指导）；④药物选择不当（如单纯饮食控制无法达标者未及时加药）；⑤并发症影响（如肾功能不全导致胰岛素代谢异常）；⑥心理因素（抑郁情绪影响治疗）。改进措施：①加强患者教育（小组讲座+一对一指导，使用食物模型/运动视频）；②优化随访流程（增加空腹血糖检测频率，结合HbA1c调整方案）；③建立患者自我管理小组（同伴支持）；④加强与上级医院联动（疑难病例转诊调整用药）；⑤动态评估心理状态（使用PHQ9筛查并干预）；⑥完善考核机制（将控制率纳入医生绩效）。5.结合《“健康中国2030”规划纲要》，阐述社区慢性病管理在“防治康”一体化中的作用（8分）答案要点：①预防环节：通过健康档案建立、危险因素筛查（如35岁以上首诊测血压）实现早发现；开展健康教育（低盐饮食、戒烟限酒）降低发病风险；②治疗环节：规范随访管理（定期监测指标、调整用药），提高治疗依从性；与上级医院协作实现双向转诊（急重症转院，稳定期转回社区）；③康复环节：提供运动康复指导（如糖尿病患者抗阻运动、COPD患者呼吸训练）；指导并发症管理（如糖尿病足护理、高血压肾病饮食）；④一体化作用：社区作为基层平台，衔接三级医院与家庭，通过连续性服务降低医疗成本，提高患者生活质量，最终实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。五、应用题（共3题，第1题为分析类，第23题为综合类，共30分）案例1（10分）患者男性，72岁，确诊高血压10年，2型糖尿病8年。规律服用厄贝沙坦150mg/日、二甲双胍0.5gtid、格列齐特80mgbid。近3个月随访记录如下：|时间|血压（mmHg）|空腹血糖（mmol/L）|主诉|生活方式||||||||2024.1|145/85|7.8|无明显不适|每日散步30分钟，低盐饮食||2024.2|150/90|8.2|偶有头晕|因天气冷减少运动||2024.3|158/92|8.5|晨起头晕加重|未恢复运动，饮食偏咸|问题：1.评估患者当前疾病控制情况；2.分析血压/血糖未达标的可能原因；3.提出下阶段干预措施。答案：1.控制情况：血压未达标（目标<130/80mmHg），空腹血糖未达标（目标4.47.0mmol/L）。2.可能原因：①运动减少（天气冷导致活动量下降）；②饮食控制放松（盐摄入增加）；③药物剂量可能不足（二甲双胍可加至0.85gtid，格列齐特可加至160mgbid）；④老年患者代谢减慢，药物效果可能减弱；⑤未监测餐后血糖（可能存在餐后高血糖影响空腹值）。3.干预措施：①调整用药：二甲双胍增至0.85gtid（监测胃肠道反应），格列齐特增至160mgbid（注意低血糖风险）；②生活方式强化：制定室内运动计划（如八段锦、室内步行），每日30分钟；使用盐勺控制每日盐<5g，记录饮食日记；③增加监测：每周测2次餐后2小时血糖，早晚各测1次血压并记录；④健康教育：解释运动与饮食对血压血糖的影响，强调规律用药的重要性；⑤预约2周后随访，复查空腹及餐后血糖、血压，评估调整效果。案例2（10分）某社区卫生服务中心计划开展“慢性病自我管理小组”活动，目标人群为高血压、糖尿病患者（共50人）。请设计活动方案，包括：活动目标、内容模块、实施步骤、效果评估方法。答案要点：活动目标：提高患者疾病认知水平，增强自我管理能力（血压/血糖控制率提升10%），降低急性事件发生率。内容模块：①基础知识：高血压/糖尿病的危害、监测方法；②技能培训：正确测量血压/血糖、药物储存与服用；③生活方式：低盐/低糖饮食制作（现场烹饪示范）、运动处方制定；④心理支持：应对焦虑情绪的方法（正念冥想）、同伴经验分享；⑤应急处理：低血糖/高血压危象的识别与处理。实施步骤：①前期准备：通过健康