循环系统疾病解析：HFpEF 诊断课件

202XLOGO循环系统疾病解析：HFpEF诊断课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在心血管内科工作了12年的临床护士，我常听带教医生说：“过去我们总盯着射血分数（EF）降低的心力衰竭（HFrEF），现在HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）才是更棘手的挑战。”这句话在我近年的护理实践中被反复验证——门诊里，70岁以上的老年患者因“活动后气促、夜间不能平卧”就诊，查心脏超声EF值却在50%以上；病房中，那些合并高血压、糖尿病的“老病号”，总在季节交替时因“隐性肺淤血”反复住院。这些患者的共同特征，正是HFpEF——一种被称为“沉默的心力衰竭”的疾病。根据最新流行病学数据，我国HFpEF患者占心力衰竭总人群的40%-50%，且随年龄增长发病率显著上升。与HFrEF不同，HFpEF患者左室射血分数保留（通常≥50%），但存在心肌舒张功能障碍、左室充盈压升高，病理机制更复杂，涉及心肌纤维化、血管内皮功能异常、神经体液激活等多因素。前言临床中，这类患者的症状（如呼吸困难、乏力）与HFrEF相似，却因EF正常易被漏诊；治疗上缺乏像HFrEF那样明确的“金三角”方案（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂），护理干预的精准性便显得尤为重要。今天，我将结合一例典型HFpEF患者的诊疗护理过程，从病例介绍到健康教育，与大家共同梳理HFpEF的护理要点——这不仅是一次知识的传递，更是对“以患者为中心”护理理念的实践印证。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理了72岁的张阿姨。她因“活动后气促伴双下肢水肿1月，加重3天”入院。初见时，她扶着老伴的胳膊，走两步就停下来喘气，口唇轻度发绀，额角挂着汗珠。张阿姨有15年高血压病史（最高180/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史8年，空腹血糖波动在7-9mmol/L；否认冠心病、心肌梗死史。3天前因“感冒”后出现夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，尿量减少（每日约800ml），双下肢水肿至膝部。入院查体：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；半卧位，颈静脉充盈；双肺底可闻及细湿啰音；心界无扩大，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及S3奔马律；腹软，肝肋下2cm，有压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：NT-proBNP2800pg/ml（正常＜300pg/ml）；血常规：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；空腹血糖8.5mmol/L；肝肾功能未见明显异常；心脏超声：左房内径42mm（正常＜35mm），左室舒张末期内径48mm（正常35-55mm），EF60%（正常＞50%），E/A比值0.8（正常＞1.2），E/e’14（正常＜8）；胸部CT：双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。结合症状（呼吸困难、液体潴留）、BNP升高、超声提示左室舒张功能障碍（E/A降低、E/e’升高），且排除慢性阻塞性肺疾病（肺功能正常）、贫血等其他病因，张阿姨被明确诊断为“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的HFpEF患者，护理评估需跳出“EF降低”的固有思维，聚焦“舒张功能异常”和“多器官受累”的特点。我们从以下四方面展开：健康史与诱因评估通过与张阿姨及家属沟通，我们梳理出疾病进展的关键诱因：①血压控制不佳（近3个月未服用降压药，自测血压常＞150/90mmHg）；②上呼吸道感染（咳嗽、咳痰3天未及时治疗，加重心脏负荷）；③饮食未限盐（家属说“老人爱吃腌菜，最近水肿了也没控制”）；④活动无度（发病前每日晨练1小时，自述“想着多活动身体好，没想到更累”）。身体状况评估除生命体征外，我们重点关注：①呼吸困难程度（静息状态下是否气促？夜间能否平卧？）——张阿姨静息时无气促，但穿衣、如厕即感憋气，夜间需2个枕头；②液体潴留体征（颈静脉充盈程度、肝大、下肢水肿）——她的颈静脉充盈至下颌角下2cm，肝肋下2cm有压痛，提示右心受累；③心脏听诊（是否有奔马律、瓣膜杂音）——心尖部S3奔马律是左室充盈压升高的重要体征；④活动耐力（6分钟步行试验）——测试中她走了280米（心功能Ⅲ级标准：150-425米），中途需休息2次。辅助检查解读HFpEF的诊断依赖“症状+客观证据”，护理人员需能快速识别关键指标：①NT-proBNP虽低于HFrEF（常＞4000pg/ml），但＞年龄校正阈值（70岁以上女性＞1800pg/ml）仍有意义；②超声中的E/e’（二尖瓣血流速度E峰与二尖瓣环舒张早期速度e’的比值）是评估左室充盈压的核心指标，＞14提示充盈压升高；③左房增大（反映长期舒张功能不全）也是HFpEF的典型表现。心理社会评估张阿姨反复说：“我EF值正常，怎么会心衰？是不是查错了？”焦虑明显；老伴因照顾她睡眠不佳，坦言“压力大”；子女在外地工作，仅能电话关心。这些心理社会因素会影响治疗依从性，需重点干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了5项主要护理诊断，每项均紧扣HFpEF的病理特点：01气体交换受损与左室舒张功能障碍致肺淤血有关（依据：活动后气促、双肺底湿啰音、低氧血症风险）02活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：6分钟步行280米、自述“稍动就累”）03体液过多与水钠潴留、右心功能不全有关（依据：双下肢水肿++、颈静脉充盈、尿量＜1000ml/日）04焦虑与疾病认知不足、症状反复有关（依据：反复询问“EF正常为何心衰”、睡眠差）05知识缺乏（特定疾病）与未接受系统健康教育有关（依据：未规律服用降压药、饮食未限盐）0605护理目标与措施护理目标与措施HFpEF的护理需兼顾“缓解急性症状”与“长期管理”，我们为张阿姨制定了个体化目标及措施：目标1：48小时内呼吸困难减轻，能平卧睡眠措施：①体位管理：协助取半卧位（床头抬高30-45），减少回心血量；②氧疗：鼻导管吸氧2-3L/min（维持SpO₂≥95%），避免高流量吸氧加重二氧化碳潴留（张阿姨无COPD，无需担心）；③药物护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测血钾，预防低血钾）、硝酸异山梨酯20mg口服（扩张静脉，降低前负荷）；④呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，5-10次/组，3组/日），改善肺通气。目标2：7日内活动耐力提高，6分钟步行距离达350米以上护理目标与措施措施：①活动分级：急性期（1-3日）：床上被动肢体活动（家属协助抬腿、屈伸踝关节，3次/日，5分钟/次）；亚急性期（4-5日）：床边坐立（每日3次，10分钟/次）→床边站立（每日2次，5分钟/次）；恢复期（6-7日）：室内慢走（每日2次，5-10分钟/次）。②监测反应：活动中若出现心率＞110次/分、气促加重（R＞24次/分）或头晕，立即停止并休息。目标3：3日内尿量＞1500ml/日，下肢水肿减轻至+措施：①液体管理：限水（每日入量=前1日尿量+500ml，约1300ml），限盐（＜3g/日），避免腌菜、酱油；②记录24小时出入量：使用量杯精确测量，重点关注夜间尿量（HFpEF患者常因夜间回心血量增加出现夜尿增多）；③皮肤护理：双下肢抬高20-30，每日温水擦拭，避免搔抓（水肿皮肤易破损）；④用药观察：呋塞米静推后30分钟监测尿量，若4小时无尿需报告医生调整剂量。护理目标与措施目标4：3日内焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至12分以下措施：①认知干预：用通俗语言解释HFpEF（“心脏泵血能力正常，但‘放松’变差，血液瘀在肺里就会喘气”），结合超声图像指认“增大的左心房”；②情感支持：倾听张阿姨“怕拖累家人”的担忧，肯定她“配合治疗就是帮家人”；③环境调整：安排单人间（减少干扰），播放轻音乐（每日2次，30分钟/次）；④家属参与：教会老伴“数呼吸次数”“观察下肢水肿”，让他感觉“能帮忙”，减轻无力感。目标5：出院前掌握“三控一测”（控血压、控血糖、控盐，测体重）措施：①用药指导：制作“服药卡片”（标注降压药[氨氯地平5mgqd]、降糖药[二甲双胍0.5gtid]、利尿剂[氢氯噻嗪12.5mgqd]的名称、剂量、时间）；②饮食示范：用“盐勺”（3g/勺）演示每日用盐量，护理目标与措施推荐“清蒸鱼”“凉拌黄瓜”等低盐菜品；③自我监测：教会张阿姨晨起空腹测体重（穿相同衣物），若3日体重增加＞2kg需就诊；④工具发放：赠送电子血压计、血糖监测仪，并现场培训操作（老伴在旁学习，确保“双保险”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理HFpEF虽射血分数保留，但因存在慢性容量超负荷、心肌纤维化，易并发以下问题，需重点观察：急性肺水肿表现：突发严重呼吸困难（R＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。护理：立即协助端坐位（双腿下垂）、高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇），遵医嘱静推毛花苷丙（注意HFpEF患者对洋地黄敏感性低，需小剂量）、吗啡（缓解焦虑，减少耗氧），同时准备气管插管物品（备用）。心律失常（尤其房颤）HFpEF患者因左房增大，房颤发生率高达30%-40%。表现：心悸、脉搏短绌、心电图P波消失代以f波。护理：持续心电监护，观察心率、心律变化；若心室率＞110次/分，遵医嘱予β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）；指导避免诱因（如情绪激动、咖啡）；告知患者“摸脉搏时若快慢不一，立即就诊”。下肢深静脉血栓（DVT）因活动减少、静脉回流缓慢，水肿患者DVT风险增加。表现：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛。护理：急性期被动活动肢体（每2小时1次），恢复期穿弹力袜；避免在水肿下肢输液；若怀疑DVT，立即制动并报告医生（禁止按摩，防血栓脱落）。07健康教育健康教育HFpEF的预后与自我管理密切相关，我们为张阿姨制定了“院内外连续教育”计划：住院期（1-7日）：建立认知每日晨护时用5分钟“小课堂”讲解：“今天教您看尿量——杯子上有刻度，每次尿完记下来”“测血压要静坐5分钟，袖带和心脏平齐”。出院前1日，通过“提问-反馈”验证掌握情况（如问：“明天出院后，您早上起来第一件事做什么？”答：“测体重、测血压”即合格）。出院后（1-3个月）：强化行为每周电话随访（第1周3次，第2-3周2次），重点询问：“体重有没有变化？”“降压药按时吃了吗？”“晚上能平卧睡几小时？”健康教育建立“家庭护理群”（张阿姨、老伴、责任护士），发送“低盐食谱”“活动指南”短视频，鼓励分享“今日达标小成就”（如“今天只吃了半勺盐！”）。长期（3个月后）：形成习惯每3个月门诊随访时，由护士评估：血压（目标＜130/80mmHg）、空腹血糖（目标＜7.0mmol/L）、体重（BMI维持20-24）、6分钟步行距离（目标＞425米）。针对老年患者记忆减退，建议“用药提醒器”（手机闹钟、智能药盒），并强调“即使没症状，也要规律复查”（每6个月查NT-proBNP、心脏超声）。08总结总结护理张阿姨的32天里，我最深的体会是：HFpEF的护理，是“细节的艺术”——它没有HFrEF那样“立竿见影”的EF值变化作为疗效指标