医学影像诊断入门：老年胃癌影像诊断课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：老年胃癌影像诊断课件01前言前言站在放射科的阅片灯前，我常想起导师说过的一句话：“医学影像不是冰冷的黑白片，是打开患者生命密码的钥匙。”尤其面对老年胃癌患者时，这句话更显分量——他们往往因症状隐匿、合并症多而延误诊断，而影像检查正是早期发现、精准分期的“眼睛”。胃癌是我国发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤，65岁以上老年患者占比超60%。不同于年轻人，老年胃癌起病更“狡猾”：腹胀、纳差常被误认为“消化不好”，贫血、乏力易与衰老混淆，等到出现呕血、黑便时，肿瘤可能已进展至中晚期。这时候，影像科医生的每一次精准判读，都可能为患者争取到手术机会；而护理团队对影像信息的深度理解，更能为后续治疗和康复架起桥梁。今天，我想以一例典型老年胃癌病例为线索，从影像诊断延伸至整体护理，和大家分享临床工作中积累的经验与思考。02病例介绍病例介绍去年10月，我在胃肠外科参与多学科会诊时，接触到72岁的王大爷。他因“反复上腹痛3月，加重伴体重下降5kg”入院，门诊胃镜提示胃窦部溃疡（大小约3.5cm×2.8cm），病理回报低分化腺癌。拿到影像资料时，我注意到这是一份典型的老年胃癌影像组合：胃镜+活检：胃窦小弯侧可见不规则溃疡，边缘隆起呈“火山口”样，表面覆污秽苔，触之易出血——这是溃疡型胃癌的典型内镜表现。上腹部增强CT（层厚3mm）：胃窦壁局限性增厚（最厚约1.8cm），黏膜面不光整，增强扫描呈不均匀强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙可见条索影；肝胃韧带区见2枚肿大淋巴结（短径约0.8cm），符合N1淋巴结转移（根据AJCC第8版分期）。病例介绍全腹MRI：T2WI显示增厚胃壁呈稍高信号，DWI序列（b=800）呈明显高信号，ADC值约0.85×10⁻³mm²/s——提示肿瘤细胞密度高，恶性特征显著。王大爷有20年高血压病史、10年2型糖尿病史，长期服用二甲双胍，平时由女儿照顾，但老人性格倔强，总说“老了没必要折腾”。这些细节，后来都成了护理评估的重要依据。03护理评估护理评估面对王大爷这样的老年胃癌患者，护理评估不能只看“病”，更要关注“人”。我们团队从生理、心理、社会三个维度展开：生理评估基础状况：身高165cm，体重48kg，BMI17.6（重度营养不良）；贫血貌（Hb92g/L），白蛋白32g/L（低蛋白血症）；血压158/95mmHg（未达标），空腹血糖7.8mmol/L（偏高）。12影像与分期：结合CT/MRI，肿瘤侵犯胃壁全层（T3），区域淋巴结转移（N1），无远处转移（M0），临床分期IIB期——有手术指征，但需控制基础病后评估耐受性。3肿瘤相关症状：上腹痛（VAS评分5分），餐后加重；每日进食量约200g（以粥、面条为主），偶有恶心，无呕吐；大便潜血（++），提示肿瘤表面有活动性出血。心理评估第一次和王大爷交流时，他握着女儿的手说：“查出来又怎样？我这把年纪了，别花冤枉钱。”女儿红着眼眶补充：“他最近总失眠，半夜起来看老照片，说对不起我们。”量表测评显示，王大爷焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分52分（轻度抑郁）。社会支持王大爷是退休教师，老伴5年前去世，女儿在本地工作，经济条件中等；老人平日生活自理，但因腹痛活动减少，社交圈仅限于小区几位老友——疾病不仅影响身体，更切断了他的“情感纽带”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决问题：01营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收功能下降有关。02急性疼痛与肿瘤侵犯胃壁神经、溃疡刺激有关。03焦虑/抑郁与疾病诊断、治疗前景不确定、角色功能改变有关。04潜在并发症：上消化道出血、吻合口瘘（术后）、深静脉血栓（DVT）。05知识缺乏：缺乏胃癌治疗、术后康复及慢性病管理的相关知识。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“接地气”：对王大爷来说，不是空洞的“提高生活质量”，而是“能好好吃一顿饭”“少点疼”“睡个安稳觉”。我们围绕目标设计了个性化方案。营养支持：从“吃不下”到“吃得好”目标：2周内白蛋白≥35g/L，体重增加1-2kg，建立规律进食习惯。措施：营养筛查与评估：使用PG-SGA量表（老年版）评估，确定每日能量需求（25kcal/kg×48kg=1200kcal），蛋白质需求（1.2g/kg×48kg=57.6g）。饮食指导：从“流质→半流质→软食”过渡，推荐少食多餐（6-8餐/日）；避免生冷、粗糙食物（如坚果、糯米），选择鱼肉泥、蒸蛋、豆腐脑等易吸收食物；针对糖尿病，指导计算碳水化合物含量（如1两米饭≈15g碳水），搭配黄瓜、番茄等低GI蔬菜。肠内营养补充：经口摄入不足部分（约30%）予短肽型肠内营养剂（如瑞代），500ml/d分2次口服（餐后1小时），温度控制在38-40℃（接近体温更易接受）。营养支持：从“吃不下”到“吃得好”监测与调整：每日记录饮食日记，每周测体重、查血常规+生化，根据结果调整方案（如王大爷第10天白蛋白升至34g/L，增加了乳清蛋白粉）。疼痛管理：从“忍着疼”到“控着疼”目标：1周内VAS评分≤3分，疼痛对睡眠、进食无明显影响。措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS）联合面部表情量表（适用于老年认知障碍者），每日评估3次（晨起、餐后、睡前）。药物干预：遵循WHO三阶梯止痛原则，初始予对乙酰氨基酚（0.5g，q6h）控制轻中度疼痛；3天后效果不佳（NRS仍4分），换用硫酸吗啡缓释片（10mg，q12h），同时予乳果糖预防便秘（10ml，qd）。非药物干预：指导腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，5-10分钟/次）；用热毛巾（40℃）局部热敷上腹部（避开溃疡部位）；播放王大爷喜欢的京剧（《空城计》）分散注意力——他说“听着戏，疼好像轻了点”。心理护理：从“抗拒治疗”到“主动配合”目标：1周内SAS评分≤50分，能主动表达需求，配合完成各项检查。措施：建立信任：每次查房先拉家常（“王老师，今天《新闻联播》看了吗？”“您女儿说您以前教数学特别厉害”），逐渐让他放下戒备。认知干预：用通俗语言解释病情（“您的溃疡就像一块坏了的墙皮，咱们手术就是把坏的部分换掉，剩下的墙会更结实”），结合影像图片（指着CT上的肿瘤说：“您看这里，切掉它，胃就能慢慢恢复”）。家庭支持：单独和王大爷女儿沟通，教她“倾听比劝说更重要”——比如老人说“不想治”，可以回应“我知道您现在很难受，我们一起慢慢想办法”；组织家庭会议，让女儿、外孙轮流表达“我们需要您”。心理护理：从“抗拒治疗”到“主动配合”社会支持：联系医院“抗癌俱乐部”，安排一位75岁术后5年的胃癌患者来分享经历（“我当时也不想手术，现在能帮女儿带孙子，多好”）——王大爷听后沉默了很久，后来主动问：“他的手术风险大吗？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年患者器官储备功能差，并发症往往“来势汹汹”，早发现、早处理是关键。上消化道出血王大爷入院时大便潜血（++），提示肿瘤表面有渗血。我们重点观察：症状：呕血（颜色、量）、黑便（次数、性状）、头晕、心悸；体征：血压（收缩压＜90mmHg）、心率（＞100次/分）、肠鸣音（活跃提示出血）；处理：备血、建立静脉通路，予质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg静推）、生长抑素（250μg/h持续泵入）；若血红蛋白＜70g/L或出现休克，立即联系内镜科止血。术后吻合口瘘（假设已手术）若王大爷接受胃大部切除术，术后3-7天是吻合口瘘高发期。需观察：01症状：发热（＞38.5℃）、腹痛加剧、腹腔引流管引流出浑浊液体（含胆汁或食物残渣）；02影像辅助：口服泛影葡胺造影（见造影剂外漏）或CT（腹腔积液、脓肿）；03护理：保持引流通畅（低负压吸引），禁饮食，予全肠外营养（TPN），遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。04深静脉血栓（DVT）老年、肿瘤、术后制动都是DVT高危因素。我们采取：预防：术后6小时开始踝泵运动（勾脚、伸脚各10秒，10次/组，3组/小时）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；观察：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮肤温度升高、压痛；处理：一旦怀疑DVT，立即制动、抬高患肢，避免按摩，急查下肢血管超声，予低分子肝素抗凝（5000IU，q12h皮下注射）。07健康教育健康教育“出院不是终点，是康复的开始。”我们为王大爷制定了“3阶段”健康教育计划，重点解决“回家后怎么吃”“药怎么用”“什么时候复查”三大问题。院前期（术前/术后1周）231饮食：“细嚼慢咽，每口20次”；避免“汤泡饭”（稀释胃液影响消化）；术后早期以“清流质”为主（米汤、菜汤），逐渐过渡到“流质→半流质”。用药：高血压药（氨氯地平）晨起空腹服，降糖药（二甲双胍）随餐服；止痛药（吗啡缓释片）必须整片吞服，不可嚼碎。活动：术后24小时床上翻身，48小时坐起，72小时扶床行走（每次5-10分钟，3次/日），避免剧烈咳嗽（用手按压切口）。院中期（术后2-4周）复查：术后1个月查血常规、生化、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）；术后3个月复查胃镜+腹部CT（评估吻合口愈合、有无复发）。心理：鼓励参加社区活动（如老年书法班），避免“整天在家想病”；家属注意观察情绪变化（如持续失眠、食欲骤减），及时就医。院后期（术后3个月以上）长期管理：每年查1次胃镜（高危人群缩短至6个月）；控制“三高”（血压＜140/90mmHg，空腹血糖＜7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%）；生活方式：戒烟（王大爷有30年吸烟史，我们和他约定“每天少抽2支，3个月戒掉”）；限酒（白酒＜50ml/日，红酒＜100ml/日）；保持大便通畅（每日1次，避免用力排便）。08总结总结从影像科的一张CT片，到病房里的一份护理计划，老年胃癌的诊疗是多学科协作的“接力赛”。影像诊断为我们“画”出了肿瘤的位置、大小、侵犯范围，而护理则是“填色”的过程——让患者在治疗中感受到温度，在康复中找到希望。