外科基本技能图谱：胰腺外科介入课件

一、前言演讲人前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“住院”到“终身”的陪伴柒总结捌外科基本技能图谱：胰腺外科介入课件01前言前言站在手术室的示教镜前，看着超声探头在患者上腹部缓慢移动，屏幕上那个3.5cm×4.2cm的低回声团块逐渐清晰——这是我参与的第47例胰腺介入手术。近年来，胰腺癌发病率以年均2%的速度递增，而手术切除率不足20%，更多患者需要依赖介入治疗延长生命、改善生活质量。作为胰腺外科护理团队的一员，我深刻体会到：介入技术的精准性固然重要，但围术期护理的“温度”与“细节”，往往决定着治疗的最终效果。胰腺介入治疗涵盖超声/CT引导下穿刺活检、粒子植入、射频消融、囊肿引流等技术，其微创性降低了手术风险，却对护理提出了更高要求——从术前对患者焦虑情绪的疏导，到术中对生命体征的精准监测；从术后对胰瘘、出血等并发症的早期识别，到出院时对生活方式的个性化指导，每个环节都需要护理人员“眼观六路、心细如发”。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享胰腺介入护理的全流程经验，让我们一起从“技能”走向“温度”。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了62岁的张叔。他因“上腹痛伴纳差2月，加重1周”入院，主诉疼痛呈持续性钝痛，夜间加重，口服止痛药效果渐弱。既往有2型糖尿病史5年，血糖控制尚可；无吸烟史，但饮酒30年（白酒约100ml/日）。入院后检查：CA19-9896U/ml（正常值＜37），腹部增强CT提示胰头部3.8cm×4.5cm占位，侵犯门静脉分支，肝内未见转移灶；超声内镜（EUS）引导下穿刺活检病理回报：导管腺癌（中分化）。多学科会诊（MDT）评估后，考虑患者年龄、基础疾病及肿瘤位置，决定行“EUS引导下125I粒子植入+腹腔神经丛阻滞术”——既通过放射性粒子局部杀伤肿瘤，又阻断疼痛传导通路，改善生活质量。术前张叔反复问我：“护士，这个粒子会不会跑？疼不疼？能活多久？”他的手攥着病号服角，指节发白。我知道，这种对未知的恐惧，是每个胰腺介入患者的“必经之路”。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的“基石”。针对张叔的情况，我们从生理、心理、社会三方面展开：生理评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基础血压120/75mmHg，提示疼痛应激）。疼痛评估：数字评分法（NRS）6分，定位中上腹，向腰背部放射，夜间静息痛明显。营养状况：体重3月下降8kg（58kg→50kg），BMI18.2（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示中度营养不良。凝血功能：PT13.2秒（正常11-14），APTT35秒（正常25-35），血小板150×10⁹/L（正常100-300），无明显出血倾向。糖尿病管理：空腹血糖7.8mmol/L（目标≤7.0），餐后2小时11.2mmol/L（目标≤10.0），需警惕高血糖影响伤口愈合。心理评估通过焦虑自评量表（SAS）测评，张叔得分58分（轻度焦虑），主要顾虑：粒子植入的安全性、疼痛控制效果、家庭经济负担（儿子刚买房，女儿在读研）。交谈中他多次提到“不想拖累孩子”，睡眠质量差（每晚仅3-4小时）。社会支持妻子全程陪护，文化程度初中，对介入治疗认知模糊；儿子每周探望2次，女儿因学业仅周末视频沟通。家庭支持以情感陪伴为主，医疗知识获取能力较弱。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病预后不确定、对介入治疗认知不足有关（SAS评分58分）。C知识缺乏：缺乏介入治疗围术期配合、术后康复的相关知识（患者及家属多次询问粒子安全性、饮食注意事项）。F急性疼痛：与肿瘤侵犯神经、介入操作刺激有关（NRS评分6分）。B营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收功能障碍有关（BMI18.2，白蛋白32g/L）。D潜在并发症：出血、胰瘘、粒子移位、腹腔感染。E基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：A05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理方案，目标是：疼痛NRS≤3分，焦虑SAS≤50分，白蛋白≥35g/L，住院期间无严重并发症，患者及家属掌握康复要点。疼痛管理：从“对症”到“精准”术前预适应：提前2天教会张叔“疼痛日记”记录法（时间、部位、程度、缓解方式），并示范深呼吸放松（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，5组/次，3次/日），降低疼痛敏感度。01术中协同：介入室护士全程监测生命体征，与术者沟通调整穿刺角度，减少对周围神经的刺激；张叔诉“酸胀感明显”时，通过握力球转移注意力，避免应激性血压升高（术中BP最高145/90mmHg，未用降压药）。02术后阶梯镇痛：术后6小时内，每2小时评估NRS评分（初始4分），予塞来昔布200mg口服（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激）；12小时后疼痛降至2分，停用口服药，改为热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）+穴位按摩（内关、足三里）巩固效果。03心理护理：从“安抚”到“共情”认知重构：用模型演示粒子植入过程（直径0.8mm×4.5mm的钛合金管，永久固定在肿瘤内），播放同类患者术后1月复查视频（粒子位置无移位），消除“粒子乱跑”的担忧；解释腹腔神经丛阻滞的原理（阻断疼痛信号传导），结合张叔的疼痛日记，说明“术后3天疼痛会逐步减轻”。家庭赋能：单独与张叔妻子沟通，教她“倾听三步骤”（不打断、重复关键词、表达感受）——当张叔说“活着没意思”，妻子可以回应：“我知道你现在特别难受，咱们慢慢来”；鼓励女儿每天发一条语音（如“爸，今天我背了50个单词，你也要加油”），用亲情纽带增强治疗信心。营养支持：从“量”到“质”的提升术前预营养：入院第2天开始口服营养补充（ONS），选择短肽型肠内营养剂（瑞代，1.0kcal/ml），每日500ml（分3次，两餐间服用），同时指导妻子制作“开胃餐”（山药小米粥、番茄蛋花汤），避免油腻食物刺激胰液分泌。术后渐进式饮食：术后6小时禁食，6小时后试饮温水100ml（无不适）；12小时进清流质（米汤、藕粉），24小时过渡到半流质（蒸蛋、肉末粥），3天后恢复软食。监测餐后血糖（术后第1天餐后2小时10.5mmol/L，调整ONS为低糖型，加用阿卡波糖50mg随第一口饭嚼服）。静脉补充：术前3天予复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml静滴，术后继续3天，直至口服量达目标量60%（目标量=1.2×基础代谢率×活动系数，计算得1800kcal/日）。并发症预防：从“被动处理”到“主动监测”出血：术后24小时内每小时观察穿刺点（无渗血）、监测血红蛋白（术前120g/L，术后6小时115g/L，12小时112g/L，无进行性下降）；指导张叔避免用力咳嗽（予镇咳药复方甘草片）、保持大便通畅（乳果糖10mlbid）。胰瘘：重点观察引流液（术后放置腹腔引流管1根），记录24小时量及性质（术后第1天50ml淡血性，第2天30ml淡黄色，第3天20ml清亮）；若引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶（正常＜125U/L），需警惕胰瘘（张叔术后血淀粉酶89U/L，引流液淀粉酶150U/L，未达诊断标准）。粒子移位：术后24小时行腹部X线平片（粒子均位于胰头部，无移位）；告知张叔1月内避免剧烈运动（如提重物、弯腰搬东西），3月后复查CT确认位置。感染：每日消毒穿刺点（碘伏棉签环形消毒，范围5cm），更换敷料（透明敷贴，观察渗液）；监测体温（术后3天T最高37.5℃，考虑吸收热，未用抗生素）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胰腺介入虽微创，但并发症“隐匿性强、进展快”，需要护理人员“眼尖、手快、脑灵”。以张叔为例，我们重点关注了以下3类并发症：出血：早期识别是关键出血可能源于穿刺损伤血管或肿瘤组织脆裂。术后6小时是高发期，需观察：①穿刺点敷料有无渗血（每2小时查看1次）；②引流液颜色（淡红→暗红→鲜红提示活动性出血）；③患者主诉（有无头晕、心慌）；④生命体征（BP下降、HR增快）。若张叔术后6小时出现BP110/70mmHg（基础135/85）、HR100次/分（基础88），我们会立即报告医生，急查血常规（Hb＜100g/L需输血），并予去甲肾上腺素局部注射或介入栓塞。胰瘘：“小漏”可能引发“大问题”胰瘘（引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶）是胰腺介入最棘手的并发症，可导致腹腔感染、出血甚至休克。护理要点：①保持引流通畅（避免打折、受压，每日挤压引流管3-4次）；②记录24小时引流量（＞100ml/日提示高流量瘘）；③保护瘘口周围皮肤（用造口粉+防漏膏，避免消化液腐蚀）；④饮食控制（低脂饮食，必要时禁食+生长抑素抑制胰液分泌）。张叔术后引流液始终清亮，淀粉酶未超标，顺利拔管（术后第5天）。粒子移位：“小颗粒”的“大风险”虽然125I粒子体积小，但移位至肠道、胆道可能引发梗阻或辐射损伤。我们通过3步预防：①术后24小时X线确认位置；②指导患者避免增加腹压的动作（如用力排便、剧烈咳嗽）；③出院前强调“3个月内不做MRI”（金属粒子影响成像）。张叔出院前复查X线，粒子仍聚集在胰头区，未发生移位。07健康教育：从“住院”到“终身”的陪伴健康教育：从“住院”到“终身”的陪伴出院前1天，张叔拉着我的手说：“护士，我现在能吃红烧肉吗？”这让我意识到，健康教育必须“通俗化、场景化”。我们为他制定了“三阶教育”：术后1周（院外早期）活动：避免弯腰、提重物（＞5kg），可散步（每日2次，每次15分钟）；监测：每日测体温（＞38℃警惕感染）、记录大便次数（＞3次/日或脂肪泻需调整饮食）；饮食：低脂（每日脂肪＜30g）、高蛋白（鱼、蛋、豆制品），忌暴饮暴食（7分饱）；出现腹胀时，口服胰酶肠溶胶囊（2粒随餐）；用药：继续口服营养剂（瑞代，300ml/日），降糖药（阿卡波糖）规律服用，监测空腹血糖（目标≤7.0mmol/L）。术后1-3月（康复期）03心理支持：加入“胰腺患者互助群”，分享康复经验（我们科每周三有线上患教会）。02疼痛管理：若疼痛复发（NRS＞3分），及时联系医生调整镇痛方案（避免自行加量止痛药）；01复查：术后1月返院查CA19-9、腹部CT（评估粒子疗效）；3月查血常规、肝肾功能；长期（终身）生活方式：严格戒酒（张叔已承诺“滴酒不沾”），戒烟（虽无吸烟史仍需避免二手烟）；1症状预警：出现皮肤黄染、陶土样大便（胆道梗阻），或呕血、黑便（上消化道出血），立即就诊；2家庭支持：妻子学会“血糖监测”“胰岛素注射”（若后期需用），儿子负责定期陪同复查。308总结总结从张叔入院时的焦虑不安，到出院时笑着说“能吃半碗米饭了”，这段护理经历让我