外科基本技能图谱：术后皮肤护理课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术后皮肤护理课件前言01前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头3床张阿姨刚换完药后舒展的眉头，我想起三个月前她被推进病房时的模样——腹部手术切口周围皮肤泛着暗红，骶尾部有一块3cm×4cm的压痕，边缘已经轻微破溃。那时候她攥着我的手说：“闺女，这伤口又疼又痒，我都不敢翻身。”这句话像根针，扎得我心里发紧。从医12年，我越来越深刻地意识到：术后皮肤护理绝不是“擦擦洗洗”这么简单。它是外科患者康复的“隐形防线”——切口愈合不良可能导致感染扩散，压疮破溃会延长住院时间，皮肤敏感引发的瘙痒会让患者焦虑失眠……这些看似“局部”的问题，往往是全身状态的镜子，更是护理质量的试金石。今天，我想以最真实的临床视角，结合一例典型病例，和大家聊聊“术后皮肤护理”那些需要“抠细节”的事。病例介绍02病例介绍2023年5月，我们科收治了68岁的张阿姨。她因“结肠肿瘤”行腹腔镜下左半结肠切除术，手术历时3小时，术中血压平稳，但因体位限制（截石位+头低脚高位），骶尾部持续受压。术后第2天，责任护士晨间护理时发现：腹部切口：敷料渗液呈淡血性，周围皮肤发红（范围约5cm×5cm），触之皮温升高；骶尾部皮肤：可见2期压疮（参照NPUAP分期），局部表皮破损，有少量渗液，周围皮肤呈紫红色；其他部位：双下肢皮肤干燥脱屑，足踝部因术后制动出现轻度水肿。张阿姨自述切口“一跳一跳地疼”，骶尾部“像火烧”，夜间因疼痛只能右侧卧位，食欲较术前下降30%。她的女儿在床边抹眼泪：“我妈术前皮肤好好的，怎么做完手术成这样了？”病例介绍这正是术后皮肤护理的典型挑战——手术创伤、麻醉影响、体位限制、营养消耗……多重因素叠加下，皮肤这个“人体最大器官”最先发出警报。护理评估03护理评估面对张阿姨的情况，我们启动了“三维动态评估”：皮肤局部评估用手电筒斜照、手指轻触，像“扫描”一样检查每一寸皮肤：切口区：观察渗液颜色（淡血性→需警惕是否继发感染）、量（24小时约50ml→超过正常范围）、周围皮肤有无硬结（切口左侧2cm处可触及0.5cm×0.5cm硬结）；压疮区：测量大小（3cm×4cm）、深度（未达皮下组织）、渗液性质（浆液性）、周围皮肤有无“卫星灶”（无）；全身皮肤：双下肢胫前指压痕（+），手背皮肤弹性减退（捏起后3秒复原），提示轻度脱水。全身状态评估皮肤问题从来不是孤立的。我们调取了张阿姨的检验报告：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示营养不良；空腹血糖6.8mmol/L（偏高，需警惕高糖影响皮肤修复）；D-二聚体1.2μg/ml（升高，提示高凝状态，影响局部血运）。行为与环境因素评估和张阿姨及家属沟通后发现：她因怕疼不敢翻身，每2小时翻身需护士协助；家属用热毛巾反复擦拭骶尾部（错误！高温会加重皮肤损伤）；病房湿度30%（低于适宜的40%-60%），导致皮肤更干燥。这些细节像拼图，拼出了张阿姨皮肤问题的“全貌”——手术创伤+体位性压迫+营养不足+护理误区，共同导致了当前的皮肤损害。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级明确的护理诊断：皮肤完整性受损（腹部切口、骶尾部压疮）：与手术创伤、局部组织受压、营养不良有关；急性疼痛：与切口炎症反应、压疮刺激神经末梢有关；营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、蛋白合成不足有关；有皮肤感染的风险：与皮肤屏障破坏、渗液持续存在有关；知识缺乏（家属）：缺乏术后皮肤护理的正确方法。这些诊断不是“模板化”的罗列，而是环环相扣——营养不足会延缓皮肤修复，疼痛会限制患者活动，活动减少又会加重局部受压……必须“打组合拳”才能突破恶性循环。护理目标与措施05短期目标（术后3-7天）骶尾部压疮无扩大，渗液变清；家属掌握基础皮肤护理方法。切口渗液减少，周围皮肤红肿消退；患者疼痛评分≤3分（NRS量表）；长期目标（术后2周）切口甲级愈合（无红肿、渗液）；01骶尾部压疮愈合（表皮完整）；02白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。03具体措施切口精细化护理换药时遵循“湿性愈合”原则：先用生理盐水棉球由内向外环形擦拭（避免交叉污染），观察到切口中间1cm范围有黄色渗液，立即取标本做细菌培养；选择水胶体敷料（含银离子）覆盖——外层吸收渗液，内层释放银离子抗菌，还能保持局部微湿环境促进肉芽生长；每次换药后用记号笔在敷料边缘标记渗液范围，对比24小时后渗液是否超出标记线（张阿姨第3天渗液范围缩小2cm）。010203具体措施压疮分层管理骶尾部压疮处先用生理盐水冲洗（不用酒精！会刺激创面），用无菌棉签轻压周围皮肤判断有无波动感（无，排除深部感染）；01外层覆盖泡沫敷料（吸收渗液+减压），内层贴含透明质酸的水凝胶（促进细胞增殖）；02每2小时翻身1次，用软枕垫高骶尾部，避免直接接触床面——我们专门做了个“波浪形”棉垫，张阿姨说“像坐在云朵上”。03具体措施疼痛-活动-营养三角干预疼痛管理：术后48小时内采用“数字疼痛评分法”动态评估，张阿姨疼痛评分5分时（影响睡眠），遵医嘱予口服对乙酰氨基酚（避免使用阿片类药物抑制胃肠功能）；活动指导：疼痛缓解后，教她“30度侧卧位”——用枕头垫在背后，双腿间夹软枕，既减轻骶尾部压力，又避免切口受压；营养支持：请营养科会诊，制定“高蛋白+维生素”饮食：早餐加1个鸡蛋，午餐喝200ml鱼汤，加餐补乳清蛋白粉；每天监测体重（张阿姨术后第5天体重增加0.5kg）。具体措施家属教育同步示范正确的皮肤清洁方法：用38℃温水（手背试温不烫）、中性皂液（pH值5.5-7.0），轻拍吸干水分（不用搓擦）；教会观察“危险信号”：切口周围出现水疱、压疮渗液变浑浊、皮肤发热，立即叫护士；给家属发了张“皮肤护理口诀”：“翻身记时间，清洁要轻软，渗液看深浅，营养不能减”——张阿姨的女儿说“比手机备忘录还管用”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理术后第4天，张阿姨的骶尾部压疮周围出现2个小米粒大的水疱，这让我们神经紧绷——这可能是感染的早期信号，也可能是敷料不透气导致的张力性水疱。常见并发症预判01我们提前梳理了术后皮肤护理的“高危节点”：02术后24-72小时：切口渗液高峰期，易并发感染；03术后5-7天：压疮进展期（组织缺血缺氧达到峰值）；04术后10天：若切口仍未愈合，需警惕糖尿病、低蛋白血症等全身因素。针对性干预针对张阿姨的水疱，我们用无菌注射器低位穿刺抽液（保留疱皮覆盖创面），取渗液做培养（结果阴性，排除感染）；同时更换为透气性更好的硅胶泡沫敷料。3天后水疱消退，压疮边缘开始出现淡红色肉芽——这是“向好”的信号。另一个关键观察点是切口周围皮肤的“触痛”。术后第5天，责任护士发现张阿姨切口左侧皮肤触痛加重，立即报告医生，结合血常规（白细胞12×10⁹/L）、C反应蛋白35mg/L（升高），考虑“切口周围蜂窝织炎”，予局部超短波理疗（促进炎症吸收）+口服头孢呋辛（覆盖常见G+菌）。3天后触痛缓解，白细胞降至9×10⁹/L。这些“惊心动魄”的细节提醒我们：术后皮肤护理必须“眼尖手快”——早发现1小时，可能就避免了1次清创手术；多观察1厘米，可能就阻断了感染扩散。健康教育07健康教育张阿姨出院前一天，我坐在她床边，把“术后皮肤护理手册”翻给她看：“阿姨，回家后重点记三件事——”自我观察“三看”看感觉：皮肤如果“又麻又痛”或者“没知觉”，可能是血运不好。03看渗液：如果敷料上的渗液突然变多、变黄、有臭味，别自己处理；02看颜色：切口周围皮肤如果比正常皮肤红，或者压疮部位变紫，赶紧来医院；01日常护理“三不要”不要用热水烫洗：皮肤刚愈合时敏感，40℃以上的水会损伤新生表皮；01不要抓挠：痒的时候用指腹轻拍，或者涂炉甘石洗剂（我特意给她带了一小瓶）；02不要久坐：每1小时起来活动5分钟，坐的时候垫个软棉垫（演示了淘宝上能买到的“中空减压坐垫”）。03营养“三坚持”坚持吃够蛋白：每天至少1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉；坚持补维生素：多吃橙子、猕猴桃、西兰花（她女儿记了满满一页菜谱）；坚持控血糖：监测空腹血糖，超过7mmol/L要联系医生（她术前有空腹血糖偏高史）。临出院时，张阿姨拉着我的手说：“闺女，我现在摸自己的皮肤，切口不疼了，骶尾部的痂也快掉了。以前觉得护理就是‘擦身子’，现在才知道里面学问大着呢！”总结08总结写这份课件时，我翻出了工作第一年的笔记，上面歪歪扭扭记着：“术后皮肤护理=清洁+换药”。12年过去，我终于明白：真正的术后皮肤护理，是“整体观”的体现——它连接着手术创伤与全身状态，关联着患者痛苦与康复信心，更承载着护士对“人”的细致照护。从张阿姨的案例里，我看到了三个“不可忽视”：