外科基本技能图谱：皮肤外科活检课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“被动护理”到“主动管理”08总结目录外科基本技能图谱：皮肤外科活检课件01前言前言作为从业十余年的外科护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“皮肤是人体最大的器官，也是疾病最直观的‘窗口’。”皮肤活检，这个看似“小手术”的操作，实则是连接临床观察与病理诊断的关键桥梁。它不仅能明确皮肤肿物的性质（良恶性、感染性或免疫性），更能为后续治疗方案的制定提供“金标准”依据。这些年在门诊手术室，我见过太多患者攥着病历本，指着身上的“小疙瘩”或“黑斑”问：“护士，这个要切吗？疼不疼？会不会留疤？”也见过年轻医生拿着活检钳犹豫：“角度是不是太浅了？深度够不够？”这些场景让我深刻意识到：皮肤活检虽属外科基本技能，但从术前评估到术后护理，每一个环节都容不得半点马虎。今天，我想以一个“过来人”的视角，结合真实病例，和大家聊聊这门“小手术”背后的大文章。02病例介绍病例介绍去年秋天，门诊来了位72岁的张大爷。他指着左前臂一处3cm×2.5cm的褐色斑块说：“半年前只有绿豆大，现在长得比硬币还大，偶尔痒，抓过几次还渗血。”老人说话时，女儿在旁补充：“我们社区医生说看着像‘老年斑’，但长得太快，不放心才来大医院。”查体时，我注意到斑块边界不清，表面粗糙呈疣状，周围皮肤略红肿，触诊质地硬，活动度差。门诊医生初步怀疑“皮肤鳞状细胞癌待排”，建议行皮肤活检明确诊断。张大爷一听要“切肉”，手直哆嗦：“护士，这得缝几针？会不会残废？我有高血压，能做吗？”他女儿也皱着眉：“妈刚走半年，爸本来就情绪不好，别再吓着他。”这个病例很典型——患者年龄大、肿物生长快、伴随症状明显，且存在明显的焦虑情绪。它不仅涉及技术操作，更考验我们对患者生理、心理状态的综合把控能力。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我习惯从“术前-术中-术后”全流程拆解，重点关注以下几点：术前评估：排除禁忌，稳定心态生理状态：张大爷有10年高血压病史，长期服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；空腹血糖5.8mmol/L（正常）；凝血功能（PT12.3s，APTT35s）无异常；既往无药物过敏史（尤其局麻药）。这些指标提示，他虽为老年患者，但基础状况可耐受局麻下活检。皮肤局部评估：肿物位于左前臂伸侧，避开了大血管、神经走行区（尺神经、桡动脉均距肿物2cm以上）；周围皮肤无感染（无波动感、无脓性分泌物）；肿物深度触诊约3mm（未及皮下筋膜层），适合行“切除活检”（完整切除肿物送病理）。心理状态：张大爷反复询问“会不会留疤”“是不是癌症”，女儿则追问“活检准确率有多高”，提示父子俩存在明显的“癌症恐惧”和“预后焦虑”。术中评估：动态观察，保障安全活检过程中，我站在医生旁协助，重点观察：张大爷是否有局麻药过敏反应（面色潮红、心悸）；血压波动（从基础值130/80升至145/85，属紧张性升高，未处理）；出血情况（切除后创面渗血约2ml，压迫5分钟止血）；患者主诉（仅诉“局部胀麻”，无剧烈疼痛）。术后评估：防范风险，促进愈合术后2小时，观察创面敷料有无渗血（干燥）、局部有无红肿热痛（轻度充血，属正常反应）；张大爷自述“伤口有点紧绷，不疼”；测量血压135/80mmHg（回落至接近基础值）；心理状态：拿到病理申请单后，女儿说“爸刚才还念叨‘要是良性就去旅游’，现在精神好多了”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张大爷的护理问题可归纳为以下3点：急性疼痛：与手术创伤、局部组织损伤有关依据：术后2小时内，患者主诉“伤口紧绷感”，VAS疼痛评分2分（0-10分，0为无痛，10为剧痛）。焦虑：与疾病诊断不确定性、对手术的恐惧有关依据：术前反复询问预后，坐立不安；女儿代述“患者近3天睡眠差，半夜总摸伤口”。潜在并发症：出血、感染、瘢痕增生依据：老年患者皮肤修复能力下降；创面位于肢体活动部位（前臂），易受摩擦；术后需保持创面干燥，存在护理依从性风险。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的措施。（一）目标1：术后24小时内，患者疼痛评分≤2分，无剧烈疼痛主诉措施：术前教育：用模型演示活检范围（“就像挖一颗小土豆，只动表皮和浅层真皮”），告知局麻药物（利多卡因）起效时间（3-5分钟）及术后可能的“胀感”多于“痛感”。术中干预：医生操作时，轻扶患者未手术侧手臂，说“张大爷，您听我数，马上就结束——1、2、3，好了！”转移注意力。术后镇痛：创面小（3cm×2.5cm），未用口服止痛药；指导患者“避免手臂剧烈活动，睡觉尽量不压到伤口”；若疼痛加重（评分＞3分），可冰敷（隔毛巾，每次10分钟）。护理目标与措施（二）目标2：术前30分钟至术后3天，患者焦虑情绪缓解，能配合护理措施：认知干预：用通俗语言解释活检意义（“就像给肿物‘做体检’，良恶性一看便知”）；展示类似病例的病理报告（隐去患者信息），说明“多数老年斑是良性，但长得快的必须查清楚”。情感支持：张大爷说“我闺女上班忙，别总麻烦她”，我回应：“您闺女请了假陪您，说明多在乎您。等结果出来，咱们一起给她报喜。”家属参与：单独和张大爷女儿沟通：“您爸表面坚强，其实特别在意您的态度。您多握握他的手，告诉他‘我们一起面对’，比说什么都管用。”护理目标与措施（三）目标3：术后7天内，创面无出血、感染，1个月内瘢痕无明显增生措施：出血预防：术后用无菌敷料加压包扎（压力适中，不影响肢体血运）；指导患者“3天内避免提重物（＞5斤）、搓洗手臂”；若敷料渗血面积＞2cm×2cm，立即返院。感染防控：术后第2天换药，观察创面（少许渗液，无脓性分泌物），用0.5%碘伏消毒，覆盖透气敷料；告知“伤口别沾水，洗澡时用保鲜膜包好”；张大爷有抓挠习惯，特别提醒“痒的时候轻拍周围皮肤，别直接碰伤口”。瘢痕管理：术后10天拆线（前臂愈合时间7-10天），拆线后指导涂抹硅酮凝胶（“每天两次，薄涂按摩至吸收，坚持3个月”）；强调“防晒！紫外线会让瘢痕变黑变硬，出门戴护袖或涂SPF30以上防晒霜”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤活检虽小，但并发症不容忽视。这些年我总结了“三看三早”原则——看出血、看感染、看愈合；早发现、早处理、早沟通。出血：最常见的早期并发症表现为敷料渗血、局部肿胀、皮下瘀斑。曾遇到一位年轻患者，术后当晚打羽毛球，结果创面出血，敷料浸透。处理关键是“快”：压迫止血（无菌纱布+弹力绷带）10分钟，若无效需返院缝合；同时安抚患者“别慌，咱们先止血，出血多反而说明血管活跃，愈合可能更快”。感染：多与护理不当有关表现为术后3天创面红肿加重（范围＞3cm）、疼痛加剧、有脓性分泌物。去年有位糖尿病患者，术后自己用“偏方”草药湿敷，结果创面化脓。处理时需先取分泌物培养，再用生理盐水+双氧水冲洗，必要时口服抗生素；更重要的是教育：“控制血糖、保持干燥比任何草药都管用。”瘢痕增生：影响美观的长期问题多见于瘢痕体质、创面张力大（如关节处）或感染后的患者。曾有位年轻女性，活检部位在面部，拆线后没重视防晒，3个月后瘢痕发红隆起。我们指导她联合使用硅酮凝胶+压力贴（每天贴12小时），配合激光治疗（每月1次），半年后瘢痕明显软化。07健康教育：从“被动护理”到“主动管理”健康教育：从“被动护理”到“主动管理”健康教育不是简单的“发传单”，而是“把患者变成自己的护理员”。针对皮肤活检患者，我会分阶段做“一对一”指导：术前：消除恐惧，明确配合要点“您今天穿宽松长袖衫，方便暴露手臂；早餐吃点清淡的（别空腹，避免打麻药头晕）；降压药按时吃，血糖药听医生安排。”“活检时您尽量别动，有什么不舒服就说‘我有点闷’，我们马上处理。”术后：细节决定愈合质量“换药时间：明天上午10点，我在换药室等您，咱们一起看看伤口长得怎么样。”“饮食：忌辛辣（比如火锅、辣椒），多吃鸡蛋、鱼肉（蛋白质促进愈合）；烟别抽了，尼古丁会让血管收缩，伤口长不好。”复诊：病理结果是“定心丸”“病理报告3-5天出来，出来后您先别自己看，我陪您找医生解读；要是良性，咱们庆祝；要是需要进一步治疗，咱们一起制定计划。”“就算病理是良性，也建议每3个月来复查一次，皮肤问题‘早发现’永远比‘晚处理’好。”08总结总结这些年参与过成百上千例皮肤活检，我最深的感悟是：技术操作是“形”，人文关怀是“魂”。一把活检钳，不仅要“拿得稳”，更要“拿得暖”——理解患者对“癌症”的恐惧，回应家属对“安全”的期待，用专业知识化解焦虑，用细致护理促进愈合。张大爷的病理结果出来了，是“脂溢性角化病（良性）”。拆线那天，他举着手臂笑：“护士，您看这疤细得像条线，不仔细看都找不着！”女儿塞给我一盒茶叶：“我爸说，你们比家人还贴心。”那一刻