急救医学关键技能：小儿颅脑损伤护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-1601前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，而是新的起点”08总结目录急救医学关键技能：小儿颅脑损伤护理课件01前言前言站在儿科急诊的抢救室里，我常能感受到时间的重量。当那个4岁男孩被抱进来时，他额角的擦伤还渗着血，妈妈攥着他的小手直发抖，嘴里反复念叨“就爬了下窗户……”。小儿颅脑损伤，这个在成人急诊中常见的病症，在儿科却像一根敏感的弦——孩子的颅骨更薄、囟门未闭、脑血管弹性差，可代偿空间小，稍有闪失就可能影响一生。我曾参与过30多例小儿颅脑损伤的急救护理，最深的体会是：这里没有“差不多”，每一次呼吸、每一丝瞳孔变化、每一声哭闹，都是病情的“密码”。成人能主诉头痛，但孩子只会抓头、呕吐或嗜睡；成人颅内压增高有更宽的代偿期，孩子却可能在1小时内从“看起来没事”发展为脑疝。因此，小儿颅脑损伤的护理，不仅需要精准的评估技术，更需要对儿童生理、心理特点的深度理解——这是守护孩子生命的“最后一道防线”。02病例介绍病例介绍让我先分享一个让我印象深刻的病例。去年9月，4岁的小宇在奶奶做饭时，从客厅2米高的窗台上跌落，头部右侧着地。15分钟后被送至我院急诊时，他已出现两次喷射性呕吐，意识模糊，呼之能应但回答不切题。查体：体温36.8℃，心率110次/分（正常4岁儿童80-100次/分），呼吸28次/分（正常20-25次/分），血压90/55mmHg（正常约86/58mmHg）；右侧颞部可触及5cm×3cm头皮血肿，张力高；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。急诊头颅CT提示：右侧颞部硬膜下血肿（约15ml），右侧额叶脑挫裂伤，中线结构左偏0.5cm。“医生，他刚才还能喊‘奶奶抱’，怎么突然就吐了？”小宇妈妈攥着我的白大褂，指甲几乎掐进布料里。那一刻我知道，这个病例不仅要和死神赛跑，更要和家属的焦虑赛跑——而这，正是小儿颅脑损伤护理的特殊挑战。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估必须“快、准、全”。我习惯从四个维度展开：病史采集：细节里的“预警信号”家长的描述是第一手资料。小宇奶奶说：“他摔下后哭了2分钟，然后自己玩玩具，10分钟前突然说‘头晕’，接着就吐了。”这符合“中间清醒期”的特点——短暂意识障碍后好转，随后再次加重，是硬膜下血肿的典型表现。我追问：“摔落时是头部直接撞击地面吗？有没有戴帽子或垫了东西？”得知是瓷砖地面，无缓冲物，这提示可能存在更严重的脑损伤。身体评估：“动态观察”是核心意识状态：用GCS评分量化，但更要观察孩子的行为变化。小宇入院时能认妈妈，但回答“几岁了”时说“5岁”（实际4岁），这比单纯评分更能反映脑功能损伤。瞳孔与生命体征：双侧瞳孔是否等大、对光反射是否灵敏，是判断颅内压增高的“信号灯”。小宇的瞳孔对光反射迟钝，结合心率增快、呼吸变浅（代偿期表现），提示颅内压正在升高。神经系统体征：检查有无肢体活动障碍（小宇右侧肢体肌力4级，左侧5级）、病理反射（巴宾斯基征阳性），这些是定位损伤部位的关键。其他：头皮血肿的大小、张力（小宇的血肿张力高，提示可能继续出血），有无耳鼻漏液（排除颅底骨折）。3214辅助检查：数据背后的“危机”头颅CT是“金标准”，但要结合临床动态复查。小宇入院时中线偏移0.5cm，若6小时后复查偏移超过1cm，或血肿增大至20ml以上，就需紧急手术。此外，血常规（判断有无贫血）、凝血功能（排除凝血障碍导致的出血加重）也是必查项目。心理社会评估：被忽视的“隐形创伤”小宇妈妈全程处于“应激状态”：手抖、反复确认“会不会留后遗症”、甚至因自责而啜泣。这种焦虑会影响她配合治疗的依从性，也可能因情绪波动影响患儿——孩子对家长的情绪极其敏感，妈妈越紧张，小宇越易烦躁，进而增加颅内压。04护理诊断护理诊断基于评估结果，小宇的护理诊断可归纳为以下5项：颅内压增高的危险：与硬膜下血肿、脑挫裂伤导致脑组织受压有关（目标：24小时内颅内压≤15mmHg）。有受伤的危险：与意识模糊、躁动有关（目标：住院期间无坠床、抓伤等意外）。家长焦虑：与患儿病情危重、担心预后有关（目标：24小时内家长焦虑评分降低50%）。清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关（目标：保持呼吸道通畅，血氧饱和度≥95%）。营养失调（低于机体需要量）：与呕吐、意识障碍导致摄入不足有关（目标：3天内恢复经口喂养，体重稳定）。05护理目标与措施护理目标与措施护理措施必须“个体化”，既要针对疾病，也要兼顾儿童的生理特点（如囟门未闭可作为颅内压的“缓冲带”）和心理需求（如对陌生环境的恐惧）。降低颅内压：分秒必争的“生命保卫战”体位管理：抬高床头15-30，头偏向一侧（避免误吸），保持颈部中立位（防止颈静脉受压加重脑水肿）。小宇躁动时，我用软枕固定其躯干，避免过度翻动。01药物干预：遵医嘱快速静滴20%甘露醇（0.5g/kg/次，每6小时1次），用药后15-30分钟观察尿量（尿量增多是脱水有效的标志）；同时监测电解质（甘露醇易导致低钾）。02控制躁动：小宇因头痛哭闹时，我没有直接使用镇静剂（可能掩盖病情），而是用他喜欢的卡通贴纸分散注意力，轻拍背部说：“小宇最勇敢了，和阿姨一起数星星好不好？”03严密监测：每30分钟记录一次意识、瞳孔、生命体征，特别注意“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）——这是脑疝前期的典型表现。04预防意外受伤：“温柔的约束”小宇意识模糊时会不自主抓挠头部伤口，我为他戴上棉质小手套；床栏加软护垫，必要时使用约束带（但每2小时松解一次，按摩受压部位）。约束时我告诉他：“小宇的手要休息一下，等病好了就能玩玩具啦。”保持呼吸道通畅：“呼吸是生命的第一道门”及时清理口鼻分泌物，小宇呕吐时，我立即用吸引器（调节负压至80-100mmHg，避免损伤黏膜），同时托住下颌防止舌后坠。低流量吸氧（1-2L/min），监测血氧饱和度，若持续低于95%，及时报告医生。避免用力按压腹部（可能增加颅内压），拍背排痰时手法要轻，从下往上、由外向内。010302营养支持：“小胃容量里的大讲究”小宇入院后禁食4小时（防止呕吐误吸），之后尝试少量温水（5ml/次，每30分钟1次），无呕吐后给予米汤、藕粉等流质。他拒绝喝医院的营养剂，我就让妈妈带来他平时爱喝的小米粥（温热，37℃左右），用卡通勺子喂，边喂边说：“小宇把粥喝了，脑袋里的小伤口就会快快好哦。”缓解家长焦虑：“我们是同一战线的战友”我拉着小宇妈妈的手坐在床旁，用手机播放小宇CT的动态图，指着血肿位置说：“这里的血就像小水袋，我们用药物让它慢慢吸收，只要不继续变大，小宇就会越来越好。”同时给她一张“观察记录表”，教她记录小宇的清醒时间、呕吐次数，让她从“旁观者”变成“参与者”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿颅脑损伤的并发症往往“来势汹汹”，但早期识别能显著降低致残率。脑疝：最凶险的“倒计时”表现为意识突然加深（GCS评分下降2分以上）、一侧瞳孔散大（>5mm）、对光反射消失、呼吸不规则（如潮式呼吸）。小宇入院6小时后，我发现他呼之不应（GCS评分降至8分），右侧瞳孔4mm（左侧3mm），立即通知医生，同时快速静滴甘露醇250ml（按体重调整剂量），准备好气管插管包——好在15分钟后瞳孔恢复等大，CT显示血肿未增大，算是“有惊无险”。癫痫：“藏在抽搐后的危机”小儿颅脑损伤后癫痫发生率约15%-20%，多在伤后1周内发生。我会密切观察小宇有无肢体不自主抽动、口角歪斜、眼球上翻等，床旁备好压舌板（用纱布包裹）和地西泮注射液。小宇住院第3天，突然出现左侧肢体阵挛性抽搐，我立即让他侧卧位，清理口腔，按压人中，3分钟后抽搐停止——这是脑挫裂伤后局部异常放电的表现，需长期随访抗癫痫治疗。感染：“看不见的敌人”头皮血肿、腰椎穿刺（若有）、气管插管都是感染的高危因素。我每天用安尔碘消毒小宇的头皮伤口（避开血肿部位），观察有无红肿、渗液；口腔护理2次/日（用生理盐水棉球，动作轻柔）；若需导尿，严格无菌操作（小宇未导尿，因能自主排尿）。脑积水：“缓慢的威胁”部分患儿伤后2-4周会出现头围增大（前囟未闭者更明显）、呕吐、嗜睡，这是脑脊液循环受阻的表现。小宇出院前，我特意教妈妈测量头围的方法（眉弓上缘经枕骨粗隆绕头一周），并叮嘱：“如果发现头围每周增长超过1cm，或者小宇又开始频繁呕吐，一定要马上回来。”07健康教育：“出院不是终点，而是新的起点”健康教育：“出院不是终点，而是新的起点”小宇出院时，妈妈抱着他说：“以前总觉得‘小孩摔一下没事’，现在才知道有多危险。”健康教育不仅要“授人以鱼”，更要“授人以渔”。家庭防护：“把危险降到最低”窗户安装防护栏（高度≥1.1米），家具边角包软套。避免让孩子单独在高处（如沙发、床沿）玩耍，学步期儿童需全程看护。乘车时使用儿童安全座椅（后向安装至2岁，前向安装至4岁）。恢复期护理：“细节决定康复质量”030201体位：3个月内避免剧烈运动（如跑跳、倒立），睡眠时可垫高头部15。饮食：多吃高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜果蔬）食物，避免辛辣、过咸（加重脑水肿）。行为观察：记录孩子的精神状态（是否比以前爱睡觉）、食欲（是否拒食）、行为（是否出现以前没有的暴躁），这些可能是迟发性血肿或脑积水的信号。复诊指导：“警惕‘沉默的恶化’”出院后1周、1个月、3个月复查头颅CT；若出现以下情况立即就诊：头痛进行性加重（孩子抓头、撞头）；呕吐（非饮食相关的喷射性呕吐）；肢体活动障碍（走路不稳、拿不住玩具）。意识改变（叫不醒、反应迟钝）；010203040508总结总结写这篇课件时，我翻出小宇出院3个月后的随访照片——他正举着奖状笑，上面写着“幼儿园小画家”。那一刻，我想起刚入院时他妈妈颤抖的手，想起监测仪上曾惊