外科基本技能图谱：皮肤外科包扎课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：皮肤外科包扎课件01PARTONE前言前言我在外科护理岗位上工作了12年，见过太多因包扎不当导致的“小问题变大麻烦”——比如门诊清创后的手指裂伤患者，因家属自行用布条随意缠绕，3天后出现指尖发绀；再比如下肢慢性溃疡的老人，因纱布反复粘贴导致周围皮肤过敏，创面反而扩大。这些案例让我深刻意识到：皮肤外科包扎看似是“基础操作”，实则是连接创面修复、感染控制与患者舒适度的关键环节。皮肤外科的包扎不同于普通伤口覆盖，它需要根据创面类型（如急性裂伤、烧伤、慢性溃疡）、部位（如关节、会阴、颜面部）、深度（浅表皮损、全层皮肤缺损）以及患者个体情况（如糖尿病、凝血功能异常），选择不同的敷料、包扎方式和松紧度。这不仅是技术活，更是“精准医学”在基础护理中的体现。前言这份课件的灵感，源于我带教新护士时的困惑：年轻人常把包扎当“流程任务”，却忽略了每个创面都是“会说话的个体”。今天，我想用一个真实病例贯穿始终，从评估到护理，从并发症预防到患者教育，和大家聊聊“如何让每一次包扎都成为创面修复的助力”。02PARTONE病例介绍病例介绍去年秋天，门诊来了一位52岁的张师傅。他是装修工人，工作时被电锯划伤右前臂，伤后2小时急诊就诊。初见时，他用旧T恤简单按压伤口，T恤已被鲜血浸透，面色略显苍白，但意识清醒，主诉“伤口疼得厉害，胳膊使不上劲”。查体显示：右前臂中段掌侧有一条长约8cm的不规则裂伤，深达皮下，可见脂肪组织暴露，边缘不整齐，创面有活动性出血；伤口周围皮肤未见明显挫伤，但因出血较多，局部肿胀不明显；右腕关节活动正常，桡动脉搏动可触及，手指末梢血运良好（甲床红润，按压后2秒内恢复）。辅助检查：血常规提示血红蛋白125g/L（略低于正常），凝血功能正常；X线排除骨折。诊断为“右前臂皮肤软组织裂伤（急性开放性伤口）”。这个病例很典型：急性、开放性、无深部组织损伤，但涉及出血控制、创面保护和功能位维持，是练习皮肤外科包扎的“活教材”。03PARTONE护理评估护理评估面对张师傅的伤口，我们的护理评估必须“既看局部，也看全身”。全身状况评估生命体征：血压120/75mmHg（正常），心率92次/分（稍快，与疼痛和紧张有关），呼吸18次/分（平稳）。1既往史：张师傅有5年2型糖尿病史，空腹血糖7.8mmol/L（偏高），这会影响创面愈合；无药物过敏史，否认心血管、血液系统疾病。2心理状态：他反复说“耽误干活要扣钱”，焦虑明显，对伤口愈合时间和是否留疤非常关注。3局部创面评估创面特征：长度8cm，宽度1.5cm（最宽处），深度达皮下脂肪层（未伤及肌肉、神经）；边缘不整齐（电锯伤常见），有少量组织碎片残留；活动性出血（以渗血为主，无喷射状出血）。周围皮肤：无明显红肿（伤后时间短），但因患者糖尿病，需警惕后续感染风险；皮肤温度正常（与对侧对比），无瘀斑。功能影响：腕关节活动正常，手指感觉、运动无异常（排除神经损伤），但包扎后需观察是否影响血运。社会支持评估张师傅独居，子女在外地工作，日常由工友照顾。这意味着他的居家护理依从性可能受限于照顾者的知识水平，健康教育需更细致。通过评估，我们明确了关键点：控制出血、预防感染（尤其糖尿病患者）、维持功能位、缓解焦虑、指导居家护理。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与皮肤组织损伤、神经末梢暴露有关（主诉VAS疼痛评分6分）。有感染的风险：与创面开放性、糖尿病病史、局部组织损伤有关。皮肤完整性受损：与电锯切割导致的皮肤全层裂伤有关。焦虑：与担心预后、误工损失有关（SAS焦虑量表评分52分，轻度焦虑）。知识缺乏（特定）：缺乏伤口居家护理、包扎更换的相关知识。这些诊断环环相扣：疼痛影响患者配合度，感染风险直接关系愈合质量，皮肤完整性是核心问题，焦虑和知识缺乏则可能导致后续护理依从性下降。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并设计了具体措施。目标1（短期）：2小时内疼痛评分降至3分以下措施：非药物镇痛：指导张师傅采取舒适体位（抬高右前臂15，促进血液回流，减轻肿胀）；用无菌纱布轻压伤口（避免用力按压加重损伤），减少渗血对神经末梢的刺激。药物镇痛：遵医嘱口服布洛芬0.4g（患者无消化道溃疡史），30分钟后评估疼痛评分（降至4分）；联合局部冷敷（冰袋包裹毛巾，每次10分钟，间隔15分钟，避免冻伤），利用低温降低神经敏感性。目标2（短期-长期）：住院期间（3天）创面无感染迹象（红肿热痛≤1cm，无脓性渗液）护理目标与措施措施：规范清创：在局麻下用0.9%氯化钠+3%过氧化氢交替冲洗创面（清除组织碎片和细菌），碘伏消毒周围皮肤（范围超过伤口边缘10cm），彻底止血（电凝止血小血管，避免结扎线残留）。选择敷料：因创面有渗血，优先使用含银离子的吸收性敷料（如藻酸盐敷料）——银离子可抑制细菌繁殖，藻酸盐能吸收渗液形成凝胶，保护创面；外层覆盖无菌纱布（4层），既透气又能观察渗液情况。包扎技巧：采用“螺旋反折法”（因前臂上下粗细不均），从远心端（腕部）向近心端（肘部）缠绕，每圈覆盖前一圈的1/2-2/3，松紧度以能插入1指为宜（过紧影响血运，过松敷料易移位）；重点固定关节处（腕关节保持中立位，避免包扎后过度屈曲影响活动）。护理目标与措施目标3（长期）：术后14天创面愈合（无裂开、无感染），瘢痕增生不明显措施：动态评估：每日换药时观察创面：肉芽组织是否红润（正常应为鲜红色、颗粒状），渗液量是否减少（术后第1天渗液约20ml，第3天应≤5ml），周围皮肤是否红肿（正常≤0.5cm）。调整敷料：术后第3天渗液减少，更换为水胶体敷料（促进自溶清创，减少换药疼痛）；拆线后（术后10天）使用硅胶瘢痕贴（抑制成纤维细胞过度增殖，减轻瘢痕）。目标4（全程）：焦虑评分降至40分以下，主动参与护理措施：护理目标与措施心理支持：用手机展示类似病例愈合照片（强调“您的伤口深度不深，愈合后对功能影响小”）；解释“糖尿病患者只要控制血糖，愈合时间与常人差异不大”（张师傅术后空腹血糖控制在6-7mmol/L）。参与式护理：教他观察敷料渗液（“如果纱布中间出现黄色或绿色渗液，或者有臭味，要马上来医院”），让他亲手触摸包扎后的腕部（“手指能活动吗？指尖凉不凉？这些都是判断包扎松紧的方法”）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤外科包扎最常见的并发症是感染、血液循环障碍和敷料相关皮肤损伤，我们需“早发现、早处理”。感染观察：创面红肿范围超过2cm，局部皮温明显高于对侧，渗液呈脓性（黄色、绿色或带臭味），患者出现低热（＞37.5℃）。护理：立即取渗液做细菌培养+药敏，加强换药（用含碘敷料或银离子敷料覆盖），必要时口服抗生素（如头孢类，需排除过敏史）；同时控制血糖（必要时请内分泌科会诊调整胰岛素用量）。血液循环障碍观察：包扎后1小时内，患者主诉“手指发麻、发凉”，检查见指尖苍白或发绀，甲床按压后恢复时间＞3秒，桡动脉搏动减弱。护理：立即松解包扎（从近心端向远心端剪开纱布），观察5分钟；若症状无缓解，需重新评估包扎方法（可能是缠绕过紧或反折角度不当）；必要时改用弹力绷带（可调节松紧）。敷料相关皮肤损伤观察：包扎24小时后，周围皮肤出现红斑、丘疹，甚至水疱（多因胶布过敏或纱布反复摩擦）。护理：更换为低敏胶布（如纸质胶布），或改用绷带缠绕代替粘贴；局部涂抹炉甘石洗剂（无渗液时）或莫匹罗星软膏（有渗液时）；严重者需暂停包扎，改用负压吸引装置（适用于渗液较多的创面）。在张师傅的案例中，术后第2天我们发现他右前臂近肘部皮肤有少量红斑，考虑是纱布边缘摩擦所致。立即调整包扎范围（缩短纱布覆盖面积，用绷带替代部分粘贴），并在易摩擦处垫无菌棉垫，3天后红斑消退，未影响后续治疗。07PARTONE健康教育健康教育张师傅出院前，我们用“一对一+图文手册”的方式做了健康教育，重点包括：居家换药指导频率：术后前3天每日换药1次（渗液多时），之后每2-3天1次（渗液减少后）；若敷料渗湿或污染，立即更换。步骤：洗手→用生理盐水棉球轻擦创面周围（从内向外）→观察创面（记录颜色、渗液量）→覆盖新敷料→用绷带螺旋反折包扎（松紧度以能插入1指为准）。活动与饮食避免右前臂过度用力（如提重物＞2kg），腕关节避免长时间屈曲（每1小时伸展5分钟）；饮食忌辛辣，多吃富含蛋白质（鱼、蛋、豆制品）和维生素C（猕猴桃、橙子）的食物，糖尿病饮食（控制主食量，监测餐后2小时血糖）。异常情况识别立即就诊的信号：手指发绀/苍白、创面剧痛加重、渗液增多/变脓性、发热＞38℃。最后，我们加了一句“土话”：“您记着，纱布不是‘捆粽子’，松了漏液、紧了发麻，咱得‘不松不紧才舒服’。”张师傅笑着点头：“护士，我拿手机拍了换药步骤，回家让工友照着学，肯定错不了！”08PARTONE总结总结从张师傅的案例中，我更深切地体会到：皮肤外科包扎绝不是“包起来就行”，它是“评估-诊断-干预-评价”的闭环过程，是技术与人文的结合。作为护理人员，我们既要掌握不同创面的包扎技