XX医科大学附属XX医院基本医疗保险实名制就医管理制度

XX医科大学附属XX医院基本医疗保险实名制就医管理制度一、总则（一）目的为了进一步加强基本医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关基本医疗保险的法律法规和政策规定，结合XX医科大学附属XX医院实际情况，特制定本基本医疗保险实名制就医管理制度。（二）适用范围本制度适用于在XX医科大学附属XX医院就诊的所有基本医疗保险参保人员，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类基本医疗保险参保人群。（三）基本原则1.真实性原则：参保人员就医时必须如实提供本人真实身份信息，不得冒用他人身份就医。2.完整性原则：医院在为参保人员提供医疗服务过程中，应确保参保人员身份信息的完整记录和保存。3.安全性原则：医院应采取有效措施保障参保人员身份信息的安全，防止信息泄露。二、就医流程中的实名制管理（一）挂号环节1.身份验证-参保人员挂号时，挂号处工作人员应要求其出示本人有效身份证件（如居民身份证、社会保障卡等）。对于持社会保障卡挂号的人员，通过刷卡设备读取卡内信息，核实参保人员身份。对于未携带社会保障卡但持有其他有效身份证件的人员，工作人员应通过医院信息系统查询其参保信息进行身份确认。-若参保人员无法提供有效身份证件，应引导其到相关部门开具临时身份证明或采取其他核实身份的措施。严禁为无有效身份信息的人员办理挂号手续。2.信息录入-工作人员在确认参保人员身份后，将其姓名、性别、年龄、身份证号码、社会保障卡号等基本信息准确录入医院挂号系统。对于信息不完整或不准确的情况，应及时与参保人员沟通核实并补充完善。-挂号系统应与医院的医保信息系统实时对接，确保参保人员身份信息能够准确同步到医保结算环节。（二）就诊环节1.医生核实-医生在接诊参保人员时，应再次核对其身份信息，包括查看身份证件、询问基本情况等，确保就诊人员与挂号信息一致。如发现身份不符的情况，应立即停止诊疗服务，并及时报告医院医保管理部门。-在诊疗过程中，医生应根据参保人员的实际病情进行合理检查、诊断和治疗，不得为非参保人员或冒用他人身份的人员提供医保报销范围内的医疗服务。2.病历记录-医生应在病历中准确记录参保人员的身份信息、病情诊断、检查检验结果、治疗方案等内容。病历记录应清晰、完整、准确，不得随意涂改或伪造。-对于医保报销相关的诊疗项目和药品使用，医生应在病历中详细注明使用原因和依据，以便医保审核部门进行核查。（三）检查检验环节1.身份确认-检查检验科室工作人员在为参保人员进行检查检验前，应核对其身份信息，确保检查检验申请单上的信息与参保人员本人一致。对于身份不符的情况，应拒绝进行检查检验，并及时通知医生和医保管理部门。2.结果记录与保存-检查检验科室应将参保人员的检查检验结果准确记录在医院信息系统中，并与参保人员的身份信息关联。检查检验报告应及时反馈给医生，以便医生进行诊断和治疗。-检查检验结果应妥善保存，保存期限应符合相关规定，以备医保部门核查。（四）住院环节1.入院登记-参保人员办理住院手续时，住院处工作人员应严格审核其身份信息，要求其提供有效身份证件和社会保障卡，并与医院挂号系统和医保信息系统进行核对。对于身份信息不符或存在疑问的情况，应及时与医保管理部门沟通核实。-工作人员应准确录入参保人员的住院信息，包括入院时间、诊断病情、床位号等，并将其与身份信息关联。住院信息应及时上传至医保信息系统，以便医保部门进行实时监控。2.病房管理-病房护士在接收参保人员时，应再次核对其身份信息，并告知参保人员住院期间的医保相关规定和注意事项。-病房应加强对参保人员的管理，严禁非参保人员占用参保人员床位或冒用参保人员身份接受治疗。如发现异常情况，应及时报告医生和医保管理部门。（五）出院结算环节1.费用审核-出院结算时，医保审核人员应严格审核参保人员的医疗费用，包括检查费用、治疗费用、药品费用等。审核内容包括费用的合理性、合规性以及是否符合医保报销政策。-对于医保报销范围内的费用，应按照规定的报销比例进行结算；对于不符合医保报销政策的费用，应向参保人员说明情况并由其自行承担。2.身份核实与结算-结算人员在办理出院结算手续时，应再次核实参保人员的身份信息，确保结算信息与参保人员本人一致。-结算完成后，应向参保人员提供详细的费用清单和结算凭证，包括医保报销金额、个人自付金额等信息。三、参保人员义务与违规处理（一）参保人员义务1.如实提供信息-参保人员就医时应如实向医院提供本人真实身份信息，不得隐瞒或提供虚假信息。如因提供虚假信息导致的一切后果，由参保人员自行承担。2.遵守医保规定-参保人员应遵守国家和地方有关基本医疗保险的法律法规和政策规定，不得冒用他人身份就医、套取医保基金等违规行为。-参保人员应按照医保规定的就医流程和报销范围进行就医和费用结算，不得要求医生开具不合理的诊疗项目和药品。（二）违规处理1.对参保人员的处理-对于冒用他人身份就医、伪造医疗费用票据等违规行为，一经查实，医院将立即停止为其提供医保报销服务，并通知医保管理部门。医保管理部门将按照相关规定对参保人员进行处理，包括追回违规报销的医保基金、暂停其医保待遇等。-情节严重的，将依法追究参保人员的法律责任。同时，医院将建立参保人员违规行为记录档案，对多次违规的参保人员进行重点监管。2.对医院工作人员的处理-医院工作人员在实名制就医管理过程中，如存在失职、渎职行为，导致参保人员身份信息核实不准确、医保费用审核不严等情况，将按照医院的相关规定进行严肃处理。-对于与参保人员勾结、协助其进行违规就医和报销的工作人员，将依法依规给予党纪政纪处分；构成犯罪的，将移交司法机关追究刑事责任。四、医院内部管理与监督（一）组织领导1.成立管理小组-医院成立基本医疗保险实名制就医管理工作领导小组，由医院主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医保管理部门、医务部门、财务部门、信息部门等相关科室负责人。领导小组负责统筹协调医院基本医疗保险实名制就医管理工作，制定相关政策和措施，并监督检查制度的执行情况。2.明确职责分工-医保管理部门负责制定和完善医院基本医疗保险实名制就医管理制度，指导和监督各科室开展实名制就医管理工作，与医保管理部门进行沟通协调。-医务部门负责加强对医生的管理和培训，规范医生的诊疗行为，确保医生在诊疗过程中严格核实参保人员身份信息。-财务部门负责医保费用的审核和结算工作，确保费用结算的准确性和合规性。-信息部门负责医院信息系统的建设和维护，保障参保人员身份信息的准确录入、传输和存储，以及医院信息系统与医保信息系统的实时对接。（二）培训与教育1.对工作人员的培训-医院定期组织对全体工作人员进行基本医疗保险实名制就医管理相关知识的培训，培训内容包括医保政策法规、实名制就医管理制度、身份信息核实方法等。-通过培训，提高工作人员的业务水平和责任意识，确保其能够准确掌握和执行实名制就医管理规定。2.对参保人员的宣传教育-医院通过宣传栏、电子显示屏、宣传手册等多种形式，向参保人员宣传基本医疗保险实名制就医的重要性和相关规定。-在挂号处、就诊科室、住院处等显著位置张贴宣传标语和提示信息，引导参保人员自觉遵守实名制就医规定。（三）监督检查1.内部监督-医院建立内部监督检查机制，定期对各科室的实名制就医管理工作进行检查和评估。检查内容包括参保人员身份信息核实情况、病历记录完整性、医疗费用合理性等。-对于检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。对整改不力的科室和个人，进行严肃问责。2.接受外部监督-医院积极配合医保管理部门的监督检查工作，如实提供参保人员的医疗服务信息和相关资料。-对于医保管理部门提出的意见和建议，认真进行整改落实，并及时反馈整改情况。（四）信息安全管理1.制度建设-医院制定完善的参保人员身份信息安全管理制度，明确信息管理的责任人和工作流程，确保信息安全管理工作有章可循。2.技术保障-信息部门采用先进的信息技术手段，对参保人员身份信息进行加密存储和传输，防止信息泄露。-定期对医院信息系统进行安全评估和漏洞修复，加强对信息系统的访问控制和权限管理，确保只有授权人员能够访问参保人员身份信息。3.应急处理-制定参保人员身份信息安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。如发生信息泄露等安全事件，能够及时采取有效的应急措施，降低事件的影响和损失。五、与医保管理部门的协作（一）信息共享与沟通1.及时报送信息-医院应按照医保管理部门的要求，及时、准确地向医保管理部门报送参保人员的医疗服务信息，包括就诊信息、费用信息、检查检验结果等。-建立信息报送的定期报告制度，确保医保管理部门能够及时掌握医院的医保服务情况。2.沟通协调机制-医院与医保管理部门建立定期沟通协调机制，及时了解医保政策的调整和变化，反馈医院在实名制就医管理过程中遇到的问题和困难。-对于医保管理部门提出的工作要求和指导意见，医院应积极响应并认真落实。（二）联合监管1.协助调查-医院应积极协助医保管理部门开展对参保人员就医行为的监管和调查工作。如医保管理部门对参保人员的医疗费用存在疑问或发现违规线索时，医院应提供相关的病历资料、检查检验报告等证据材料，并配合调查人员进行调查取证。2.共同打击违规行为-医院与医保管理部门建立联合打击医保违规行为的工作机制，加强对冒用他人身份就医、套取医保基金等违规行为的打击力度。对于发现的违规行为，及时向医保管理部门报告，并配合医保管理部门进行处理。六、持续改进（一）数据分析与评估1.定期分析-医院定期对基本医疗保险实名制就医管理工作进行数据分析和评估，通过对参保人员身份信息核实情况、医疗费用报销情况、违规行为发生情况等数据的分析，找出管理工作中存在的问题和薄弱环节。2.效果评估-对实名制就医管理制度的实施效果进行评估，包括对医保基金安全保障、参保人员权益维护、医院医疗服务质量等方面的影响。评估结果作为制度改进和完善的重要依据。（二）制度完善与优化1.根据反馈改进-根据数据分析和评估结果，以及医保