口腔病历规范管理制度

PAGE口腔病历规范管理制度一、总则（一）目的为加强口腔病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本规范管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有口腔医疗机构及相关医务人员在口腔诊疗活动中形成的病历资料管理。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保病历管理符合法律要求。2.真实性原则：病历记录应真实、客观、准确、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.完整性原则：涵盖患者基本信息、口腔检查、诊断、治疗计划、治疗过程记录、术后随访等各个环节，保证病历资料的连贯性和完整性。4.保密性原则：尊重患者隐私，对病历资料严格保密，防止信息泄露。5.规范性原则：按照统一的格式、内容要求和书写规范进行病历书写与管理，确保病历质量。二、病历书写规范（一）基本要求1.书写人员资质：由经注册的执业医师和执业助理医师按照规定的内容和格式书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写时间要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊病历原则上由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。3.书写工具及字体要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（二）内容规范1.门（急）诊病历首页内容：包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。就诊记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊记录：上次就诊后的病情变化、治疗反应、补充的病史和体征、各项检查结果、诊断更改情况、治疗方案调整及医师签名等。急诊病历：应当在急诊处理同时或处理完成后及时书写病历。内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。2.住院病历住院病案首页：按照《国家卫生健康委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等。入院记录：患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断等。由实习医师书写时，应经上级医师审阅、修改并签名。病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。出院记录：患者出院时，由经治医师对患者住院期间的诊疗情况进行总结，书写出院记录。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。三、病历审核与修改（一）审核流程1.科室内部审核：医师完成病历书写后，应首先进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。然后由科室上级医师进行审核，重点审核病历的诊断合理性、治疗方案科学性、病情记录准确性等，并提出修改意见。2.医疗质量管理部门审核：医疗质量管理部门定期对归档病历进行抽检审核，按照病历质量评分标准进行评分，对存在问题的病历及时反馈给相关科室和医师，并督促整改。3.终末病历审核：在患者出院或诊疗结束后，病历归档前，由医疗质量管理部门组织进行终末病历审核。审核合格的病历方可归档保存。（二）修改要求1.对于审核中发现的问题，医师应及时进行修改。修改应遵循上述书写规范中的要求，确保修改后的病历清晰、准确。2.修改病历应注明修改日期，并由修改医师签名。如修改内容较多或涉及重要诊疗信息变更，应在病历中进行详细说明。3.严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。一旦发现此类行为，将按照相关法律法规严肃处理。四、病历保存与归档（一）保存期限1.门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年。2.住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及医疗纠纷的病历，应当在纠纷处理终结后按照相关规定继续保存。（二）归档要求1.病历应按照规定的顺序进行整理、装订，确保病历资料完整、有序。2.归档病历应建立电子和纸质档案。电子病历应按照相关标准进行存储和管理，确保数据安全、可检索和可追溯。纸质病历应存放在专门的病历档案室，按照年份、科室等进行分类存放，便于查找和调阅。3.病历档案室应保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作，确保病历资料的安全保存。五、病历查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历档案室查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将病历带出档案室。2.医疗机构应当建立病历查阅登记制度，详细记录查阅时间、查阅人员、查阅目的、病历名称等信息。3.严禁非医疗机构内部人员查阅病历。确因工作需要，如司法机关、保险机构等需要查阅病历时，应当按照相关法律法规办理手续，经医疗机构负责人批准后，由指定人员陪同查阅，并严格遵守查阅规定。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请时应填写病历复印申请表，并提供有效身份证明。2.医疗机构受理复印申请后，应当在规定时间内完成病历复印工作，并加盖医疗机构证明印记。复印的病历资料应按照规定顺序进行排列，装订成册。3.医疗机构应向申请人提供病历复印服务，并告知其复印范围、收费标准等事项。复印病历的收费应按照物价部门核定的标准执行。六、病历质量监控与考核（一）质量监控1.医疗质量管理部门定期对病历质量进行检查，采用随机抽样的方式抽取一定数量的病历进行评分。评分标准应涵盖病历书写规范、内容完整性、准确性、及时性等方面。2.建立病历质量反馈机制，对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和医师，并提出整改意见。科室应针对问题进行分析总结，制定改进措施，提高病历质量。3.定期对病历质量检查结果进行统计分析，了解病历质量的整体情况和变化趋势，为质量管理决策提供依据。（二）考核与奖惩1.将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。2.对于因病历质量问题导致医疗纠纷或不良后果的，按照医院相关规定追究责任科室和责任人的责任。七、病历安全与保密（一）安全管理1.加强病历档案室的安全防范措施，安装必要的防盗、防火、防潮、防虫等设备，确保病历资料的实体安全。2.建立病历数据备份制度，定期对电子病历进行备份，并将备份数据存储在不同的存储介质和地点，防止数据丢失。3.严格限制对病历信息系统的访问权限，设置不同级别的用户账号和密码，确保只有授权人员能够访问和操作病历数据。（二）保密措施1.医务人员