养老院入住老人医疗费用结算制度

养老院入住老人医疗费用结算制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗费用结算管理办法》等国家相关法律法规，结合行业服务标准及企业内部风险防控要求制定。为规范养老院入住老人医疗费用结算管理，保障服务对象权益，防范资金风险，维护机构运营秩序，特明确费用结算流程、责任分工及监督机制。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在医疗费用结算环节的履职行为，涵盖入住老人门诊、住院、特殊治疗等医疗费用的申请、审核、结算、记账及医保对接等全流程管理。第三条本制度下列术语定义：（一）“专项管理”指机构针对医疗费用结算业务建立的合规性审查、风险防控及流程优化体系，包括政策符合性管理、资金安全管控及服务效率提升等综合管理活动；（二）“专项风险”指因制度缺陷、操作失误、外部欺诈等因素导致的资金流失、服务纠纷及法律纠纷等潜在危害；（三）“合规”指医疗费用结算业务所有环节均符合国家法律法规、行业标准及内部管理规定，不存在违规操作或利益输送行为。第四条医疗费用结算管理遵循“合法合规、统一结算、权责明确、公开透明”的核心原则，确保费用结算的准确性、及时性及服务对象的知情权。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗费用结算管理负总责，统筹协调资源保障制度有效实施；分管领导为直接责任人，具体负责专项管理工作的推进、监督及考核。第六条设立养老院医疗费用结算专项管理领导小组，由分管领导担任组长，财务部、医务部、护理部等部门负责人组成，主要履行以下职能：（一）统筹制定及修订医疗费用结算管理制度；（二）协调跨部门重大风险事件处置；（三）定期审议结算管理报告及改进方案。第七条明确三类主体职责分工：（一）牵头部门（财务部）：统筹费用结算制度建设，每月开展风险排查，组织业务培训，监督考核结果应用；（二）专责部门（医务部、护理部）：负责医疗项目合规性审核，优化服务流程，协助处置服务纠纷；（三）业务部门/下属单位（各护理站、诊疗室）：落实费用结算要求，实时更新服务记录，主动服务入住老人。第八条基层执行岗位须履行以下合规责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人在费用结算环节的职责与义务；（二）发现异常情况（如重复记账、虚报项目）须立即上报，不得隐瞒或私自处置；（三）严格执行服务价格标准，不得擅自减免或额外收费。第三章专项管理重点内容与要求第九条医疗项目定价管理。所有服务项目（包括检查、治疗、药品等）须依据物价部门核定的标准执行，定期比对市场调整政策，确保价格公示准确、更新及时。禁止擅自增设收费项目或提高收费标准。第十条费用申请与审核规范。入住老人因病情需要产生的医疗费用，由护理站填写申请单，附医疗记录，经医务部审核签字后提交财务部结算。严禁未审核费用直接记账或结算。第十一条医保结算管理。医保结算须严格核对参保人身份及报销范围，及时上传结算明细，定期与医保机构对账。禁止伪造或篡改结算数据。第十二条异常费用处置。对超出标准的服务（如高价药品、非必需检查），须由主治医师签字说明，并经医务部复核；重大异常（如多次重复收费）须启动专项核查。第十三条费用清单核对。每月向入住老人提供费用结算清单，明细展示服务项目、单价、数量及金额，主动解答疑问，确保结算透明。第十四条禁止性行为管控。严禁以下行为：（一）为谋取私利推荐高价或非必需医疗项目；（二）利用职务便利为关联方谋取结算便利；（三）伪造医疗记录或服务时间套取费用。第十五条风险防控重点：（一）药品管理风险，如串换品种、超量储存；（二）检查管理风险，如重复开单；（三）结算环节风险，如未及时核对医保结算信息。第四章专项管理运行机制第十六条动态更新机制。财务部每季度对照政策变化（如医保报销政策调整）评估制度适用性，联合医务部修订流程，并于每月例会宣贯。第十七条风险识别预警。医务部每月汇总服务纠纷、投诉数据，结合财务部费用异常分析，对高风险科室（如特定病区）发布预警通知。第十八条合规审查嵌入流程。重大医疗项目费用结算前须经医务部、财务部双签章，医保结算数据须经系统校验，确保无逻辑错误。第十九条风险处置分级：（一）一般风险（如单次费用漏核）：由业务部门/下属单位自行纠正，次日上报备案；（二）重大风险（如系统漏洞导致批量错费）：由领导小组启动应急程序，冻结相关结算权限，协调部门协同整改。第二十条责任追究标准：（一）违规收费金额低于X元，对责任人通报批评；（二）金额超过X元或造成重大影响，取消年度评优资格；（三）涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。第二十一条评估改进。每半年对制度执行情况开展评估，通过服务对象满意度、财务差错率等指标量化结果，优化流程短板。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障。各层级领导须在月度会议上汇报专项管理推进情况，将费用结算合规纳入绩效考核指标。第二十三条考核激励。将费用结算差错率、投诉率纳入部门年度评优，优秀科室可享资源倾斜。第二十四条培训宣传。医务部每季度组织收费政策培训，财务部每月开展操作规范培训，考试合格方可上岗。第二十五条信息化支撑。升级费用结算系统，实现服务项目自动归集、费用明细自动生成，实时监控异常结算行为。第二十六条文化建设。编制《医疗费用结算合规手册》，要求全员签署承诺书，设立举报邮箱“X@X.com”。第二十七条报告制度。每月向领导小组提交费用结算管理报告，内容包括结算总额、异常事件、改进建议，重大事件须即时上报。第六章附则