危重病人CRRT治疗简介专家讲座

危重病人CRRT治疗介绍ICU

第1页CRRT演变1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。1995年在美国圣地亚哥召开首届国际性CRRT学术会议，对相关CRRT进行统一命名。年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）‘第2页血液滤过是模拟正常肾小球滤过作用原理，以对流方式去除水与溶质，血液经过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质经过膜被去除，然后补充相同体积液体和血浆等有用成份（称置换液），从而到达排除体内废物和过多水分作用。血液透析是依据膜平衡原理，将患者血液经过半透膜与含一定成份透析液相接触，两侧可透过半透膜分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，到达动态平衡，使血液中代谢产物经过半透膜弥散到透析液中，而透析液中物质弥散到血液中，从而去除体内有害物质，补充体内所需物质治疗过程。

基本概念第3页定义任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替换受损/减弱了肾功效,并以24小时为目标.第4页

CRRT=Continuous

Renal

Replacement

Therapy第5页当前CRRT惯用治疗模式SCUF-迟缓连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第6页CRRT技术优势血流动力血稳定-CRRT连续,迟缓,等渗等去除水分和溶质,能不停调整液体平衡,能够去除更多液体量,更符合生理情况,能很好维持血流动力血稳定性-CRRT在ICU中重症ARF患者治疗中有良好安全稳定性和耐受性第7页CRRT技术优势溶质去除率高-CRRT保持愈加符合生理学情况,迟缓,连续性去除溶质,在整个治疗中,CRRT去除尿毒症毒素累积量显著优于每七天4次IHD所到达效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高第8页CRRT技术优势营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在显著负氮平衡,热能摄入不足-CRRT不但为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充分保障.第9页CRRT技术优势去除炎性介质-近年来研究证实,CRRT能够去除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念第10页CRRT缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过能够丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功效衰竭患者不利能去除小分子量或蛋白结合率低药品,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证听说明CRRT能够改进预后第11页CRRT应用前景准确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血管功效影响较小,机体内环境稳定,便于主动营养合支持治疗直接去除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功效改进和肺部感染控制,以及微循环和细胞摄取氧能力改进第12页CRRT应用前景CRRT作为一个新技术是治疗学一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.第13页CRRT实施建立血管通路-建立和维持一个良好血液循环通路是确保CRRT顺利进行和透析充分首要条件-血管通路颈内静脉股静脉锁骨下静脉第14页CRRT治疗实施确认治疗指针第15页CRRT准备普通物品准备CRRT机滤器液体准备（备预冲液、透析液、置换液）病人准备第16页CRRT治疗预冲液置换液化验监测抗凝模式血滤器第17页CRRT治疗（置换液）置换液配方：南京军区南京总医院配方：等渗盐水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化钙6.4毫升+50%硫酸镁毫升，碳酸氢钠连续静点。输入路径：前、后稀释法，当前多采取前稀释法。第18页CRRT治疗（置换液）前稀释：肝素用量少出血发生率低滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。后稀释：血液与滤过液中溶质浓度基本相等，节约置换液用量，当血细胞压积大于45%时亦发生凝血。第19页CRRT治疗（模式）连续性高容量血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过

第20页CRRT治疗（血滤器）高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统影响小，血流阻力小，低压力仍超滤，现多是聚砜膜。第21页CRRT治疗（抗凝）体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成方法：一全身抗凝：

普通肝素首量1000-5000u（10-20u/kg）追加量3-15u/(kg.h)连续静脉泵入。低分子肝素首剂量15-20iu/kg追加量5-10u/(kg.h)

二局部抗凝：枸橼酸第22页CRRT治疗（抗凝）监测：ACT:140-180sAPTT:100-140s即均延长50%补救：鱼精蛋白中和百分比：1mg鱼精蛋白:100uUH第23页CRRT治疗(化验监测)血气分析血电解质包含钙磷镁血常规肾功效凝血像第24页CRRT床旁机组合功效全自动控制单元设置５个功效泵压力监测系统报警及安全系统第25页CRRT上机操作程序开机选则病人选择治疗模式按装管道准备溶液预冲管道设置参数（血泵置换液超滤量）调整抗凝剂病人上机第26页CRRT治疗中监测CRRT监测统计第27页治疗中经典压力动脉压AccessPressure-测量当血液离开病人血液通路时压力-动脉压测量时为了预防血液泵过分用力抽吸-动脉压力测量位置是在血泵之前,经典压力是-50~-150mmHg第28页治疗中经典压力滤器压FilterPressure-测量当血液进入血滤器时压力-压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前-因为在滤器前测量,故它数值是正压力-经典压力是+100~+250mmHg第29页治疗中经典压力静脉压ReturnPressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时压力-静脉压测量是为了预防血液回输时碰到过分阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故经典压力是正压力+50~+150mmHg第30页治疗中经典压力废液压EffluentPressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器是压力-依据所选取治疗方案和超滤率，废液压力能够是正压或负压，经典压力是＞＋５０～－１５０mmHg第31页治疗中经典压力跨膜压(ＴＭＰ)＝(滤器压+静脉压)/２-废液压机器自动统计治疗刚开始时初始值，并对比治疗中改变，以连续监测滤膜阻塞情况第32页治疗中经典压力滤器下降压△Ｐ=滤器压-静脉压机器自动统计治疗刚开始时初始值，并对比治疗中改变，以连续监测空心纤维阻塞情况第33页常见报警处理ACCESSReturnTMP△P气泡置换液袋空漏血第34页治疗结束处理程序确认病人病情备好回血用无菌NS脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行回血完成卸下管道仪器维护第35页CRRT治疗注意事项置换液和透析液准备（严格无菌操作，防止汇入细菌和致热原）温度（Prisma配置恒温３７℃加热器）超滤监护第36页CRRT治疗注意事项抗凝剂使用（观察滤器有没有凝血指标：滤器内血色是否逐步变暗，超滤率逐步减慢）合理按排输液基础护理血管通路维护药品剂量调整第37页CRRT治疗中血管通路

切勿将导管移进移出敷料必须让皮肤透气（防止产生温室效应），敷料在有需要时更换导管出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后马上接上无菌针筒，或以新肝素帽将导管封闭清洁延伸管时，使用含碘消毒剂，防止使用含酒精消毒剂第38页肝素锁注入肝素前不能吸引快速注入肝素，马上夹好导管注入肝素前用20mlＮＳ快速冲洗导管接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管假如导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以确保导管不会阻塞第39页CRRT适应症和并发症肾脏疾病1.急性肾衰（ARF）1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿2）ARF合并心力衰竭3）ARF合并脑水肿4）ARF合并高分解代谢5）ARF合并ARDS6）血流动力学不稳定7）心脏外科手术后8）心肌梗死9）脓毒症第40页CRRT适应症和并发症2.慢性肾衰维持性血液透析1）急性肺水肿2）血流动力学不稳定3.少尿患者而又需要大量补液时1）全静脉营养2）各种药品治疗第41页CRRT适应症和并发症4.慢性液体潴留1）肾性水肿2）腹水5.酸碱和电解质紊乱1）代谢性酸中毒2）代谢性碱中毒3）低钠