急诊科临床诊疗指南技术操作规范更新版

急诊科临床诊疗指南技术操作规范更新版气管插管操作需严格掌握适应症，包括急性呼吸衰竭（动脉血氧分压＜60mmHg或二氧化碳分压＞50mmHg）、气道保护功能丧失（如昏迷GCS≤8分）、需要机械通气支持（如严重哮喘持续状态）及误吸高风险患者（如胃内容物反流）。相对禁忌症为喉水肿、急性喉炎、气管断裂等，但若为抢救生命需权衡利弊后实施。操作前需准备喉镜（选择合适镜片，成人多用弯型Macintosh）、气管导管（男性8.08.5mm，女性7.07.5mm）、导丝、10ml注射器（用于气囊充气）、二氧化碳监测仪及吸引装置。患者取去枕仰卧位，头后仰呈“sniffing”位（寰枕关节前屈，颈椎后伸），操作者站于患者头侧，左手持喉镜从右侧口角进入，将舌体推向左侧，暴露会厌，弯型镜片前端置于会厌谷，上提喉镜暴露声门，右手持导管经声门插入，深度为导管尖端距门齿22±2cm（女性）或24±2cm（男性）。确认导管位置：双侧胸廓起伏对称，双肺听诊呼吸音一致，胃区无气过水声，呼气末二氧化碳监测波形显示典型平台波。气囊充气至2030cmH₂O（最小闭合容积法），固定导管并连接呼吸机。注意事项：预充氧（纯氧35分钟或8次深吸气），操作时间＜30秒，失败后立即予球囊面罩通气；插管后常规行床旁胸片确认导管尖端位于气管隆突上24cm；并发症包括黏膜损伤、牙齿脱落、误插入食管（需立即拔出重插）、缺氧性心跳骤停（操作前备齐抢救药物）。深静脉置管首选颈内静脉（右侧更安全，解剖变异少），适应症为需要快速补液（如失血性休克）、中心静脉压监测（指导容量管理）、长期静脉营养或输注高渗/刺激性药物（如化疗药）。禁忌症包括局部皮肤感染、严重凝血功能障碍（血小板＜50×10⁹/L或INR＞1.5未纠正）、上腔静脉综合征。操作步骤：患者取头低15°仰卧位（Trendelenburg位），头转向左侧（右侧置管时），定位胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头与锁骨形成的三角区顶点（前路法），消毒范围以穿刺点为中心15cm，铺无菌洞巾。2%利多卡因局部浸润麻醉至深筋膜，穿刺针与皮肤呈3045°，指向同侧乳头方向进针，回抽见暗红色静脉血（与动脉血相比颜色较暗、流速较缓）后固定穿刺针，插入导丝（深度约15cm，避免进入右心房），退出穿刺针，沿导丝插入扩张器（扩皮时旋转进入），退出扩张器，置入中心静脉导管（深度右侧约15cm，左侧约18cm），回抽确认各腔回血通畅，连接肝素帽，缝合固定导管，覆盖无菌敷料。注意事项：锁骨下静脉置管需警惕气胸（穿刺后听诊双肺呼吸音，必要时胸片确认）；股静脉置管需注意下肢活动限制及感染风险；所有操作需严格无菌，导管留置时间＜7天（感染高风险患者缩短至35天）；并发症包括血肿（压迫止血）、气胸（胸腔穿刺引流）、导管相关血流感染（拔管并送培养）。胸腔穿刺适用于张力性气胸（紧急时可用16G静脉留置针穿刺排气）、大量胸腔积液（＞1000ml，出现呼吸困难）或需要明确积液性质（如感染、肿瘤）。禁忌症为未纠正的凝血功能障碍（PLT＜50×10⁹/L）、严重肺大疱（可能诱发气胸）、穿刺部位皮肤感染。操作前超声定位（积液深度＞3cm可安全穿刺），气胸选择锁骨中线第2肋间，积液选择腋后线第78肋间（肩胛线第89肋间）。患者取坐位，患侧上肢上举抱头（积液）或半卧位（气胸）。消毒后铺巾，2%利多卡因逐层麻醉至胸膜（回抽见积液或气体确认深度），连接50ml注射器的穿刺针沿肋骨上缘进针（避免损伤肋间血管神经），突破感后缓慢抽液/气。首次抽液量＜600ml，后续每次＜1000ml（防止复张性肺水肿）；气胸抽气至症状缓解（或胸腔内压接近大气压）。操作中密切观察患者，出现头晕、心悸、冷汗（胸膜反应）时立即停止，予平卧、吸氧，必要时静注0.1%肾上腺素0.30.5ml。抽液后若出现咳嗽、呼吸困难加重（可能为复张性肺水肿），予面罩吸氧、利尿剂（呋塞米2040mg静推）。心肺复苏（CPR）强调“早识别、早启动、高质量”。成人心脏骤停识别：无反应（拍肩呼无应答）、无正常呼吸（仅有叹息样呼吸视为无呼吸）。立即启动急救系统（拨打120并取AED），开始胸外按压：位置为胸骨下半部（两乳头连线中点），频率100120次/分，深度56cm，按压与放松时间相等，保证胸廓充分回弹。开放气道（仰头提颏法，怀疑颈椎损伤用托颌法），人工呼吸（30:2，每次送气1秒，见胸廓抬起）。若有AED，尽快连接，分析心律，室颤/无脉室速时立即除颤（双相波120200J，单相波360J），除颤后立即恢复CPR（5个循环约2分钟）。药物应用：肾上腺素1mg静推（或骨内注射）每35分钟，胺碘酮首剂300mg静推（室颤/无脉室速未转复时），后续150mg重复。注意事项：按压中断时间＜10秒；高级气道建立后（如气管插管），按压频率100120次/分，呼吸频率810次/分（不中断按压）；目标体温管理（复苏后昏迷患者维持3236℃24小时）。电除颤分同步与非同步：同步电复律用于有脉搏的快速心律失常（如房颤、房扑、室上速，R波明显时同步放电），能量选择：房颤100200J（双相波），房扑50100J；非同步电除颤用于室颤/无脉室速（无需感知R波，直接放电）。操作前确认患者无金属饰品，电极板涂导电糊（或贴一次性除颤贴），位置：胸骨右缘第2肋间（心底）和左腋前线第5肋间（心尖）。充电至所需能量，喊“所有人离开”，确认无人接触患者后放电。注意事项：儿童除颤能量首剂2J/kg，后续4J/kg；单次除颤后立即恢复CPR；重复除颤总次数＜3次（避免心肌损伤）；洋地黄中毒所致心律失常禁用同步电复律（易诱发室颤）。洗胃适用于口服毒物（如有机磷、镇静催眠药）6小时内（但缓释剂、脂溶性毒物可延长至12小时）。禁忌症为强腐蚀性毒物（如强酸、强碱，易致胃穿孔）、食管静脉曲张、胃潴留未引流。患者取左侧卧位（减少毒物进入十二指肠），插入胃管（成人用F2832号），确认在胃内（抽胃液或注入10ml空气听诊胃部气过水声）。先抽尽胃内容物（留取标本送检），然后用温盐水（37℃左右）灌洗，每次300500ml，出入量平衡，直至洗出液澄清无味。注意事项：敌百虫中毒禁用碳酸氢钠（转化为毒性更强的敌敌畏）；有机磷中毒洗胃液量需达1020L；洗胃后予活性炭（12g/kg）经胃管注入；并发症包括胃穿孔（剧烈腹痛、板状腹，立即手术）、吸入性肺炎（洗胃后取头低位）。创伤处理遵循“先救命后治伤”原则。止血：动脉出血用直接加压（无菌敷料+绷带），无效时用止血带（扎在近心端，距离伤口510cm，标记时间，每1小时放松12分钟）；静脉出血抬高患肢+加压包扎。包扎：开放性伤口用无菌敷料覆盖，骨折端外露不回纳（避免污染深部组织）。固定：四肢骨折用夹板（长度超过上下关节