外科基本技能图谱：急诊外科切除课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科切除课件01前言前言作为一名在急诊外科摸爬滚打了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“急诊外科的每一秒都在和死神赛跑，而护理工作就是这场赛跑中最精密的‘后勤保障’。”急诊外科切除手术，从创伤性脾破裂到急性阑尾炎，从嵌顿疝到消化道穿孔，每一例都带着“紧急”的烙印——患者可能是刚遭遇车祸的司机，可能是深夜突发腹痛的老人，也可能是被刀具误伤的年轻厨师。他们的共同点是：病情进展快、全身状态不稳定、家属情绪焦虑，而我们护理团队的任务，不仅是配合医生完成手术，更要在术前、术中、术后全程“兜底”，用专业和温度为患者筑起一道安全网。今天，我想以一例典型的“急诊脾切除手术”护理全流程为例，结合这些年积累的经验，和大家分享急诊外科切除手术的护理要点。这不是一份冰冷的操作手册，而是从“血肉之躯”到“护理思维”的真实映射。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，急诊科的黄色灯光被雨水浸得发暗。晚上8点15分，120的鸣笛声刺破寂静，推床快速滑进抢救室——患者是45岁的王师傅，骑电动车时被轿车追尾，左侧腹部撞击到路沿石。他蜷缩着身体，面色苍白，左手死死攥着左侧腰腹，呻吟声断断续续：“疼……疼得喘不上气……”我迅速核对信息：王师傅既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。查体发现：血压85/50mmHg（正常120/80），心率125次/分（正常60-100），呼吸28次/分（正常12-20），体温36.2℃；意识清醒但烦躁，皮肤湿冷，左侧季肋区可见3cm×4cm皮下瘀斑，全腹压痛（+），左侧为著，反跳痛（±），肠鸣音减弱（1次/分）。病例介绍“急查血常规、凝血功能、腹部CT！”外科张主任边按压患者腹部边下达指令。10分钟后，CT结果提示：脾门处可见3cm裂伤，腹腔积液（约800ml），考虑脾破裂出血；血常规显示血红蛋白82g/L（正常120-160），红细胞压积28%（正常40-50）。“准备急诊脾切除术！”张主任当机立断。从入院到进手术室，仅用了40分钟——这就是急诊外科的节奏：争分夺秒，但每一步都必须精准。术中证实脾门撕裂，腹腔积血约1200ml，手术顺利完成，术后安返病房时，王师傅的血压回升至110/70mmHg，心率95次/分，带着腹腔引流管（引出淡红色液体约50ml）、尿管（尿量约200ml）。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“分秒必争”，但又要“面面俱到”。我习惯把评估分为“术前紧急评估”和“术后动态评估”两部分。术前紧急评估生命体征与循环状态：王师傅血压低、心率快、皮肤湿冷，是典型的失血性休克早期表现；尿量（术前未留置尿管，但通过询问家属得知4小时未排尿）提示肾灌注不足。腹部体征：压痛、反跳痛虽不典型（可能因休克掩盖），但CT已明确脾破裂，需警惕腹腔内继续出血。凝血功能：术前凝血四项显示PT14秒（正常11-13），APTT38秒（正常25-35），提示轻度凝血异常（与失血、休克导致的消耗性凝血有关），需警惕术中术后出血风险。心理状态：王师傅反复问“我会不会死？”，妻子攥着他的手哭着说“都怪我让他下雨天还出去”，两人的焦虑值“爆表”。术后动态评估术后6小时是并发症的“高发期”，我每30分钟记录一次生命体征：1血压：从110/70逐渐降至100/65（需警惕再出血）；2心率：95→105（可能是疼痛或血容量仍不足）；3腹腔引流管：术后2小时引出淡红色液体120ml，第3小时突然增至200ml，颜色变鲜红（预警信号！）；4伤口：敷料干燥，无渗血渗液；5意识：嗜睡（与麻醉残留有关），呼唤能睁眼；6尿量：每小时50ml（正常＞0.5ml/kg/h，王师傅65kg，需＞32.5ml/h），提示肾灌注良好。704护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，每项都对应着患者的“真实需求”：01急性疼痛与手术切口、腹腔内组织损伤有关：王师傅术后2小时自述切口“刀割样痛”，NRS疼痛评分7分（0-10分，7分属重度疼痛）。03焦虑与突发创伤、对手术预后未知有关：王师傅妻子反复询问“手术是不是切干净了？”“以后还能干活吗？”，两人均有睡眠障碍。05体液不足与脾破裂致腹腔内出血、手术创伤有关：依据是血压低、心率快、血红蛋白降低、尿量减少。02潜在并发症：术后出血、腹腔感染、深静脉血栓：脾切除术后24小时内出血风险高（尤其是脾床渗血），腹腔积血易继发感染，长期卧床增加血栓风险。04知识缺乏（特定）与缺乏术后康复、饮食、活动相关知识有关：王师傅文化程度不高，对“为什么不能早吃饭”“翻身时要护着肚子”等问题不清楚。0605护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们制定了“72小时核心目标”和“个性化措施”，就像给患者搭了一座“安全桥”，从术后危险期过渡到康复期。（一）体液不足：目标24小时内生命体征稳定，尿量＞0.5ml/kg/h快速补液：术后前4小时遵医嘱输注晶体液（乳酸林格液）1500ml+胶体液（羟乙基淀粉）500ml，维持CVP（中心静脉压）在5-10cmH₂O（监测显示CVP从4升至7，提示血容量改善）。动态监测：每小时记录血压、心率、尿量，每2小时复查血红蛋白（术后6小时血红蛋白90g/L，较术前上升，提示补液有效）。警惕再出血：当发现腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红时，立即通知医生，同时准备红细胞悬液2U备用（本例术后第3小时引流液增多至200ml，医生检查后考虑脾床渗血，予止血药物后缓解）。急性疼痛：目标术后48小时内NRS评分≤3分药物镇痛：术后予氟比洛芬酯50mg静滴（非甾体类，减少胃肠道刺激），4小时后评估疼痛评分5分，加用地佐辛5mg肌注（阿片类，起效快），30分钟后评分降至2分。非药物干预：协助王师傅取半卧位（减少腹部张力），用枕头支撑腰部；播放他喜欢的豫剧（分散注意力）；指导妻子轻拍其背部（触觉安慰）。潜在并发症：目标住院期间无出血、感染、血栓发生出血预防：保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），每日更换引流袋（严格无菌操作），记录24小时引流量（本例术后24小时总引流量280ml，之后逐渐减少至50ml/日，第3天拔管）。感染防控：观察体温（术后3天体温37.8℃，考虑吸收热；第4天升至38.5℃，查血常规白细胞13×10⁹/L，C反应蛋白50mg/L，予头孢哌酮抗感染，3天后体温正常）；每日2次碘伏消毒切口（无红肿渗液）；指导患者咳嗽时按压切口（减少震动）。血栓预防：术后6小时开始被动活动双下肢（由妻子帮忙按摩），12小时后主动屈伸踝关节（每小时5分钟）；术后24小时使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；低分子肝素4000IU皮下注射（术后12小时开始，预防血栓）。焦虑：目标3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗信息透明：主动告知王师傅“手术很成功，脾已经切除，现在最关键的是养伤口”；向妻子解释“腹腔引流管是为了排出积血，引流量减少就可以拔管”。情感支持：倾听王师傅抱怨“早知道不骑车了”，回应“现在说这些没用，您得把劲儿用在康复上”；教妻子如何用湿毛巾擦脸、按摩手部（增加互动感）。成功案例激励：提到“上个月有位和您情况类似的大叔，术后10天就出院了，现在能遛弯儿了”（真实案例，增强信心）。（五）知识缺乏：目标出院前掌握3项核心技能（饮食、活动、复诊）饮食指导：术后6小时禁饮食（胃肠功能未恢复），24小时后试饮温水（无腹胀后），48小时进流质（米汤、藕粉），72小时半流质（粥、软面条），1周后普食（高蛋白、高维生素，如鱼肉、鸡蛋、蔬菜）。焦虑：目标3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗活动指导：术后24小时床上翻身（家属协助），48小时床边坐（防头晕），72小时室内慢走（每次5分钟，每日3次），避免弯腰、提重物（3个月内）。复诊提醒：出院后1周查血常规（看贫血恢复），2周查腹部B超（看腹腔有无积液），1个月门诊随访（评估整体恢复）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊外科切除手术的并发症就像“隐藏的雷”，护理的关键是“早发现、早处理”。结合王师傅的案例，我总结了3类最常见并发症的观察要点和应对：术后出血观察要点：血压下降、心率增快、腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红、血红蛋白持续降低。护理措施：立即通知医生，保持静脉通路通畅（必要时开放第二路），准备输血；协助患者取平卧位（增加回心血量）；安慰患者“我们正在处理，别紧张”。腹腔感染观察要点：术后3天体温持续＞38.5℃，腹痛加重，腹腔引流液浑浊或有脓性分泌物，白细胞及中性粒细胞比例升高。护理措施：留取引流液做细菌培养（指导用药）；加强营养支持（必要时输注白蛋白）；协助医生行腹腔冲洗（用生理盐水+抗生素）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）。护理措施：立即制动（避免按摩，防止血栓脱落）；抬高患肢（高于心脏20-30cm）；通知医生行下肢血管超声；予低分子肝素抗凝（严格遵医嘱）。07健康教育健康教育急诊患者的健康教育不能“照本宣科”，要“看菜下饭”——王师傅是体力劳动者，最关心“什么时候能干活”；他妻子是家庭主妇，更在意“怎么照顾他”。我们的宣教分了三个阶段：术后早期（住院期间）“动”的学问：“王师傅，您现在可以慢慢翻身，但动作要轻，让嫂子扶着您的腰。明天咱们试试坐起来，腿垂在床边，适应5分钟再躺下，别头晕了。”“吃”的讲究：“今天先别喝牛奶、豆浆，容易胀气；等排气了（肚子咕噜叫、放屁），就能喝稀粥了。鱼肉要炖烂，蔬菜切细，好消化。”恢复期（出院后1-4周）“护”的重点：“切口贴的敷料3天换一次，要是渗液、发红，赶紧来医院。洗澡暂时别用搓澡巾，水冲一冲就行。”“查”的时间：“下周一带您的医保卡来抽个血，看看血红蛋白涨上来没；两周后做个B超，看看肚子里有没有积液。”长期（术后1个月后）“活”的限制：“3个月内别搬超过10斤的东西，抱孙子也得悠着点。半年后可以试着干轻体力活，重活再等等。”“病”的预警：“要是突然肚子疼、发烧、尿少，或者切口鼓包（可能是切口疝），千万别拖，马上来急诊！”08总结总结从王师傅入院时的挣扎到出院时的笑脸，这段20天的护理历程，让我更深刻理解了急诊外科切除手术的护理核心：快速反应是前提，多维度评估是基础，个性化干预是关键，人文关怀是温度。急诊的特殊性决定了我