急诊科常见创伤处理规范

急诊科常见创伤处理规范一、创伤初始评估与分类创伤救治的核心在于快速识别危及生命的损伤，遵循ABCDE评估体系（A：气道与颈椎保护；B：呼吸与通气；C：循环与出血控制；D：神经功能障碍；E：暴露与环境管理），为后续处理奠定基础：气道（Airway）：检查舌后坠、异物梗阻、面部/颈部创伤导致的气道受压。颈椎损伤患者需全程制动（颈托或多人轴线翻身），必要时气管插管或环甲膜穿刺。呼吸（Breathing）：观察胸廓起伏、呼吸频率/深度，听诊双侧呼吸音。张力性气胸需立即锁骨中线第二肋间穿刺减压，开放性气胸用无菌敷料封闭并留排气口。循环（Circulation）：评估心率、血压、肢端温度，重点查找活动性出血（如肢体大动脉出血、腹腔/胸腔内出血）。直接压迫止血无效时，四肢大血管出血可使用止血带（标注时间，每60分钟放松1-2分钟）。神经功能（Disability）：采用GCS评分评估意识，检查瞳孔对光反射、肢体活动及感觉，警惕颅内高压或脊髓损伤。暴露（Exposure）：去除患者衣物（避免强行撕扯），全面检查伤情，注意保暖（创伤后低体温增加死亡风险）。二、常见创伤类型的规范化处理（一）软组织损伤：止血·清创·修复1.止血策略表浅出血：无菌纱布直接压迫5-10分钟，可配合云南白药等止血剂。动脉性出血：指压近心端动脉（如肱动脉、股动脉），或使用止血带（成人压力____mmHg，儿童____mmHg），记录上带时间。头皮出血：因血运丰富，需加压包扎（避免过度压迫影响颅脑），必要时缝合止血。2.清创与缝合清创时机：清洁伤口（如切割伤）6-8小时内清创；污染伤口（如车祸伤）12小时内可清创；感染伤口优先引流，二期处理。清创步骤：生理盐水冲洗（压力8-12psi）→碘伏消毒周围皮肤→去除异物/失活组织→再次冲洗→分层缝合（头面部可延至24小时，关节附近减张缝合）。特殊情况：动物咬伤、烧伤需延迟缝合，定期换药观察。3.感染预防开放性伤口常规注射破伤风抗毒素（TAT）（免疫史不详或超过5年者）。污染伤口（如泥土、粪便污染）或免疫功能低下者，预防性使用抗生素（如头孢类+甲硝唑）。（二）骨折与关节损伤：固定·搬运·复位1.临时固定原则骨折部位超关节固定（如前臂骨折固定肘、腕关节），避免骨折端移动加重损伤。开放性骨折：先止血、覆盖无菌敷料，再固定（勿盲目复位暴露的骨端）。脊柱骨折：使用硬板搬运，多人轴线翻身，避免扭曲脊柱。2.脱位处理肩关节脱位：Hippocrates法复位（患者仰卧，术者足蹬腋窝，牵引上肢外旋），复位后三角巾固定3周。肘关节脱位：手法牵引复位（需镇痛），复位后石膏固定2周，警惕骨化性肌炎。3.并发症防治骨筋膜室综合征：监测肢体肿胀、疼痛、感觉异常，必要时切开减压。脂肪栓塞：长骨骨折患者出现呼吸困难、意识障碍，立即高流量吸氧、激素治疗。（三）颅脑创伤：评估·观察·干预1.伤情分级（GCS评分）轻度：13-15分（脑震荡为主），观察24小时，警惕迟发性出血。中度：9-12分，头颅CT排查血肿，脱水降颅压（甘露醇1-2g/kg，q6-8h）。重度：≤8分，气管插管，控制血压（收缩压维持____mmHg），预防癫痫（苯妥英钠负荷量15-20mg/kg）。2.现场处理禁忌禁止强力摇晃患者头部，避免加重脑损伤。呕吐时头偏向一侧，清除口鼻分泌物，防止误吸。慎用镇痛镇静药，以免掩盖病情。（四）胸部创伤：通气·复张·镇痛1.气胸/血胸处理闭合性气胸：肺压缩<30%可观察，>30%行胸腔闭式引流（锁骨中线第二肋间）。张力性气胸：紧急穿刺减压（20G针头），后续闭式引流，监测纵隔移位。血胸：引流量>200ml/h持续3小时，或单次>1500ml，需手术探查。2.肋骨骨折管理多根多处骨折（连枷胸）：胸壁固定（弹性胸带或呼吸机正压通气），镇痛（静脉PCA或肋间神经阻滞）。警惕肺挫伤：限制液体入量，使用激素减轻肺水肿。（五）腹部创伤：评估·抗休克·手术1.伤情判断闭合性损伤：结合腹痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱，行腹部CT（增强）或超声（FAST检查）。开放性损伤：禁止强行探查伤口，避免加重出血或污染。2.救治流程抗休克：快速补液（晶体液+胶体液），必要时输血（Hb<70g/L）。手术指征：持续性出血、腹膜炎加重、空腔脏器破裂（如呕血、便血）。胃肠减压：怀疑胃肠道损伤时，留置胃管，禁饮食。三、创伤处理的核心原则1.时效性优先（“黄金1小时”）危及生命的损伤（如气道梗阻、大出血、张力性气胸）需在10分钟内干预，争取“白金10分钟”。多发伤患者遵循“CRASHPLAN”（C：心脏/循环；R：呼吸；A：腹部；S：脊柱；H：头部；P：骨盆；L：四肢；A：动脉；N：神经）顺序评估。2.损伤控制（DamageControl）严重创伤患者避免“一站式”复杂手术，先以最简单方式控制出血、污染（如填塞止血、临时关腹），待生命体征稳定后再二期修复。预防“死亡三联征”：通过保温（加温输液、暖风毯）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、补充凝血因子（新鲜冰冻血浆）打破恶性循环。3.多学科协作急诊团队（医师、护士、技师）与外科、影像科、麻醉科无缝衔接，建立“创伤绿色通道”。转运前与接收科室（如ICU、骨科）充分沟通伤情及处理措施。4.全程记录与沟通详细记录：伤情（部位、程度）、处理时间、措施（如止血带时间、用药剂量）、患者反应（如GCS变化、引流量）。家属沟通：如实告知伤情及风险，避免过度承诺，签署知情同意书（如手术、输血）。四、特殊人群创伤处理要点1.儿童创伤药物剂量：按体重计算（如阿托品0.02mg/kg，最大0.5mg），避免成人剂型直接使用。心理护理：操作前安抚，使用玩具、动画分散注意力，减轻恐惧。隐匿性损伤：儿童骨骼柔韧性强，需警惕“无骨折脱位型脊髓损伤”，MRI排查。2.老年创伤基础疾病管理：创伤可诱发心梗、脑梗，监测血糖、心电图、D-二聚体。骨折特点：骨质疏松导致“脆性骨折”（如髋部、椎体），优先骨密度检查，多学科制定康复计划。沟通技巧：语速放缓，重复关键信息，尊重家属参与决策。3.孕妇创伤胎儿监测：孕20周后持续胎心监护，避免使用对胎儿有害的药物（如四环素、氨基糖苷类）。影像学检查：腹部铅衣防护，优先超声，必要时CT（胎儿辐射剂量<50mSv为安全）。剖宫产指征：孕24周以上，母体或胎儿生命受威胁时，急诊剖宫产（“子宫夹板”技术控制出血）。五、质量控制与持续改进1.培训与演练定期开展“创伤急救模拟演练”，考核团队对ABCDE流程、止血带使用、胸腔穿刺等操作的熟练度。新入职人员需通过“创伤救治核心技能”考核（如气管插管、骨筋膜室切开）。2.设备与药品管理急救车“五定”管理：定人、定点、定数量、定品种、定期维护，确保止血带、夹板、肾上腺素、甘露醇等处于备用状态。高风险药品（如肝素、溶栓药）双人核对，记录使用时间、剂量。3.数据分析与改进每月分析创伤病例：统计死亡率、致残率、并发症发生率，查找“时间延误点”（如影像检查等待、手术决策延迟）。引入“创伤救治质量指标”：如“严重创伤患者到达后1小时内手术