2025年医保自查自纠管理制度内容

2025年医保自查自纠管理制度内容为进一步加强医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，依据国家、省、市有关医保政策法规，结合实际情况，特制定本2025年医保自查自纠管理制度。自查自纠组织与职责成立医保自查自纠工作领导小组，由医院主要负责人任组长，分管医保工作的副院长任副组长，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、药剂科、各临床科室负责人等。领导小组下设办公室，设在医保办，负责自查自纠工作的具体组织、协调和实施。领导小组职责：制定医保自查自纠工作方案和计划；组织开展医保政策法规培训；定期召开会议，研究解决自查自纠工作中发现的问题；对自查自纠工作进行总结和评估。医保办职责：负责医保政策法规的宣传和培训；制定医保服务协议执行情况检查方案；组织开展医保费用审核和分析；对医保违规行为进行调查和处理；向领导小组汇报自查自纠工作进展情况。各科室职责：负责本科室医保政策法规的学习和贯彻；规范本科室医疗服务行为，严格执行医保服务协议；定期开展本科室医保费用自查自纠工作；配合医保办做好医保费用审核和调查工作。自查自纠内容与标准1.医保政策执行情况：检查是否严格执行国家、省、市有关医保政策法规，是否存在擅自提高或降低医保报销标准、扩大或缩小医保报销范围等问题。2.医保服务协议履行情况：检查是否严格履行医保服务协议，是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费等违规收费行为；是否存在挂床住院、冒名住院、虚假住院等骗取医保基金行为；是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等不合理医疗行为。3.医保费用结算情况：检查医保费用结算是否及时、准确、合规，是否存在医保费用拖欠、拒付等问题；是否存在医保费用虚报、冒领等骗取医保基金行为。4.医保信息系统管理情况：检查医保信息系统是否安全、稳定、可靠，是否存在医保信息泄露、篡改等问题；是否存在医保信息系统操作不规范、违规使用等问题。自查自纠方法与步骤1.科室自查：各科室每月组织一次医保费用自查自纠工作，对本科室医保政策执行情况、医保服务协议履行情况、医保费用结算情况等进行全面检查，发现问题及时整改，并将自查自纠情况报医保办。2.医保办检查：医保办每季度组织一次医保费用专项检查，对各科室医保政策执行情况、医保服务协议履行情况、医保费用结算情况等进行重点检查，发现问题及时下达整改通知书，要求限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。3.领导小组抽查：领导小组每半年组织一次医保费用抽查，对各科室医保政策执行情况、医保服务协议履行情况、医保费用结算情况等进行随机抽查，发现问题及时进行严肃处理，并对相关责任人进行问责。自查自纠结果处理与整改1.问题处理：对自查自纠中发现的问题，要按照有关规定进行严肃处理。对情节较轻的，要责令限期整改；对情节较重的，要给予警告、罚款、暂停医保服务资格等处罚；对情节严重的，要依法追究相关责任人的法律责任。2.整改落实：对自查自纠中发现的问题，要制定切实可行的整改措施，明确整改责任人和整改期限，确保整改工作落到实处。整改完成后，要及时向医保办报送整改情况报告，医保办要对整改情况进行验收，验收合格后方可销号。3.长效机制建设：要通过自查自纠工作，深入分析问题产生的原因，总结经验教训，建立健全医保管理长效机制，不断完善医保管理制度和流程，加强医保政策法规宣传和培训，提高医保管理水平和服务质量。自查自纠工作监督与考核1.监督检查：要加强对自查自纠工作的监督检查，确保自查自纠工作不走过场、不流于形式。医保办要定期对各科室自查自纠工作开展情况进行检查，发现问题及时督促整改。领导小组要对医保办自查自纠工作开展情况进行监督检查，确保自查自纠工作取得实效。2.考核评价：要将自查自纠工作纳入科室和个人绩效考核体系，对自查自纠工作开展认真、成效显著的科室和个人，要给予表彰和奖励；对自查自纠工作开展不力、问题较多的科室和个人，要给予批评和处罚。自查自纠工作档案管理要建立健全自查自