病历书写基本规范和病案质量管理考试试卷

病历书写基本规范和病案质量管理考试试卷一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.48答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。5.下列不属于病程记录内容的是（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.患者入院前在外院的检查结果答案：D。解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。患者入院前在外院的检查结果一般记录在入院记录中。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。7.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A。解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。8.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.以上都是答案：D。解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。9.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（）年，住院病历保存期不得少于（）年。A.10，15B.15，20C.15，30D.20，30答案：C。解析：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。10.下列关于病历书写中日期和时间的格式，正确的是（）A.2023/05/1010:30B.2023051010:30C.2023.05.1010:30D.以上都可以答案：B。解析：病历书写中日期和时间的格式为年月日时:分，如2023051010:30。11.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。12.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论的时间应当具体到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。解析：疑难病例讨论记录的时间应当具体到分钟。13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录答案：A。解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录。其他选项描述均正确。14.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书不包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名、经治医师签名D.医院的免责声明答案：D。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等，不包括医院的免责声明。15.下列关于病历复印的说法，正确的是（）A.患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复印或者复制病历资料B.可以复印的病历资料包括住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书等C.医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请D.以上都是答案：D。解析：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复印或者复制病历资料。可以复印的病历资料包括住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书等。医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当使用的文字包括（）A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文D.自创的简化字答案：ABC。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但不得使用自创的简化字。2.下列属于住院病历内容的有（）A.入院记录B.病程记录C.护理记录D.手术记录答案：ABCD。解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC。解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房意见记录在病程记录中后续的上级医师查房记录部分。4.病程记录中上级医师查房记录的内容包括（）A.上级医师对病情的分析B.对诊断的意见C.对当前治疗措施疗效的分析D.下一步诊疗意见答案：ABCD。解析：上级医师查房记录内容包括上级医师对病情的分析、对诊断的意见、对当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。5.手术记录的内容包括（）A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名C.麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等D.术后注意事项答案：ABC。解析：手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后注意事项一般记录在术后医嘱或出院记录中。6.下列关于医嘱的说法，正确的有（）A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱C.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效D.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次答案：ABCD。解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱、临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。7.护理记录包括（）A.一般患者护理记录B.危重患者护理记录C.手术护理记录D.特殊护理记录答案：ABC。解析：护理记录包括一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。8.下列情况需要书写知情同意书的有（）A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗答案：ABCD。解析：在医疗活动中，患者需要签署知情同意书的情况包括手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗等。9.病历质量控制的方法包括（）A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查D.不定期抽查答案：ABCD。解析：病历质量控制的方法包括环节质量控制（对病历书写过程中的各个环节进行监控）、终末质量控制（对完成的病历进行全面检查）、定期检查和不定期抽查等。10.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历保存应当按照编号顺序存放，加锁妥善保管C.借阅病历要严格遵守规定，不得随意涂改、转借、拆散、丢失D.患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管答案：ABCD。解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存应当按照编号顺序存放，加锁妥善保管。借阅病历要严格遵守规定，不得随意涂改、转借、拆散、丢失。患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，不得使用铅笔。2.入院记录可以由实习医师书写，但必须有上级医师签名确认。（）答案：正确。解析：入院记录可以由实习医师、试用期医师书写，但上级医师必须及时审阅、修改并签名确认。3.病程记录可以根据需要随时补记或修改，无需注明时间和修改人。（）答案：错误。解析：病程记录应当客观、真实、及时，如需要补记或修改，应当注明时间和修改人。4.手术记录必须由手术者本人书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但手术者必须签名。（）答案：正确。解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。5.死亡患者的近亲属均可以复印患者的全部病历资料。（）答案：错误。解析：死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复印或者复制病历资料，但并不是全部病历资料，一些涉及医疗核心机密等部分可能受到限制。6.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）答案：正确。解析：医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录患者的病情观察、采取的护理措施及其效果等。（）答案：正确。解析：护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者的病情观察、采取的护理措施及其效果等。8.疑难病例讨论记录只需记录讨论结果，不需要记录讨论过程。（）答案：错误。解析：疑难病例讨论记录应当记录讨论的时间、地点、参加人员、患者病情、讨论过程及讨论结果等。9.会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（）答案：正确。解析：会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括申请会诊记录和会诊意见记录。10.病历书写过程中出现错别字时，可直接将错字划掉，在旁边写上正确的字。（）答案：错误。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历必须如实反映患者的病情和诊疗过程，记录的内容要准确无误，书写要及时，不能遗漏重要信息，并且要符合相关规范。（2）使用规定的笔墨：应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔。（3）使用中文：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）规范使用医学术语：表述要准确、清晰，避免使用模糊、含混的词汇。（5）书写工整、字迹清晰：便于阅读和保存。（6）修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（7）签名要求：各项记录完成后，书写人员必须签署全名，以明确责任。（8）时间记录精确：记录时间应当具体到年、月、日，急危重症患者的记录应当具体到分钟。2.简述病案质量管理的意义和方法。答：病案质量管理的意义：（1）提高医疗质量：病案是医疗过程的全面记录，