干燥综合征的诊断与治疗及腺体功能保护诊疗指南及操作规范

干燥综合征的诊断与治疗及腺体功能保护诊疗指南及操作规范干燥综合征的诊断需综合临床表现、实验室检查及组织学/影像学证据。临床表现方面，口干燥症表现为每日需频繁饮水缓解口干、猖獗性龋齿（牙齿片状脱落，仅留残根）、腮腺或颌下腺反复肿大（单侧或双侧，可伴疼痛）；眼干燥症以眼干涩、异物感、砂砾感为主，需每日使用人工泪液≥3次，严重者出现眼痛、畏光、视力模糊。系统性症状包括关节痛（多为非侵蚀性）、乏力、间质性肺疾病（活动后气促、干咳）、肾小管酸中毒（低钾性软瘫、多尿、夜尿增多）、周围神经病变（肢体麻木、感觉异常）及高丙种球蛋白血症相关血管炎（紫癜、雷诺现象）。实验室检查中，抗SSA（Ro）抗体（尤其是SSA52kD和SSA60kD亚型）和抗SSB（La）抗体为特征性指标，阳性率分别约70%90%和40%60%；免疫球蛋白G（IgG）多克隆升高（>16g/L）常见，部分患者类风湿因子（RF）阳性（多为IgM型，滴度<1:80）；血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）可轻度升高（ESR>20mm/h）。客观检查需评估外分泌腺功能：泪液分泌试验（Schirmer试验）无麻醉下≤5mm/5分钟（正常>10mm），角膜荧光素染色（Oxford分级）≥3分（05分，≥3分提示角膜损伤）；唾液流率（未刺激）≤1.5ml/15分钟（正常>1.5ml），唾液腺超声显示腺体回声不均、网格状低回声区（≥2个象限异常），核素唾液腺显像示摄取相（T1/2）和排泄相（排泌指数）延迟（排泌指数<25%为异常）。唇腺活检为诊断金标准，需在唇黏膜避开大唾液腺导管处取≥4个腺小叶，灶性淋巴细胞浸润灶（FLS）≥1个/4mm²（ChisholmMason分级ⅢⅣ级）。诊断时需排除其他疾病：自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、感染（HIV、丙型肝炎病毒）、药物（抗胆碱能药如阿托品、抗组胺药）、糖尿病（多饮多尿但无猖獗龋）及老化相关口干（无系统性症状及自身抗体）。符合以下条件可诊断原发性干燥综合征：①有客观证据的口/眼干燥症；②抗SSA/SSB抗体阳性或唇腺活检FLS≥1；③排除其他相关疾病。继发性干燥综合征需在已确诊其他自身免疫病基础上满足上述①②。治疗需个体化，目标为缓解症状、保护腺体功能、控制系统损害。对症治疗：口干燥症强调口腔护理，使用含氟牙膏（含氟量10001500ppm）每日2次刷牙，每6个月口腔检查（包括龋齿计数、唾液腺触诊）；人工唾液（含羧甲基纤维素钠0.5%1%、黏液素）按需含服，毛果芸香碱（5mgtid）或西维美林（30mgtid）刺激唾液分泌（青光眼、哮喘患者禁用，心脏病患者慎用）。眼干燥症首选无防腐剂人工泪液（如0.1%玻璃酸钠滴眼液）每日46次，夜间用0.3%羟丙甲纤维素凝胶；严重干眼（角膜染色≥4分）可行泪点栓塞（先试硅胶栓，无反应后永久栓塞），合并睑板腺功能障碍者热敷（4045℃毛巾敷眼10分钟）后按摩（食指从眼睑根部向睫毛方向推压），每周23次；0.05%环孢素滴眼液（每日2次）用于中重度干眼（需连续使用3个月评估疗效）。系统性治疗针对有器官受累者：轻中度系统损害（如关节痛、乏力、IgG升高但无器官损伤）予羟氯喹（200400mg/d，治疗前查眼底，每6个月复查）或白芍总苷（0.6gtid）；中重度损害（如间质性肺病进展、肾小管酸中毒伴低钾、周围神经病变）予泼尼松（0.51mg/kg/d，46周后每2周减5mg至维持量510mg/d）联合免疫抑制剂（甲氨蝶呤7.515mg/周，需同时补充叶酸5mg/周；硫唑嘌呤50100mg/d，用药前查巯基嘌呤甲基转移酶基因型；霉酚酸酯12g/d，分2次服）；难治性血管炎、严重血小板减少（<50×10⁹/L）或神经系统受累使用利妥昔单抗（375mg/m²静滴，每周1次×4次），治疗前筛查乙肝（HBVDNA阳性者需抗病毒治疗）；高γ球蛋白血症相关神经病变可予静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天）。腺体功能保护需贯穿全程。唾液腺保护：避免吸烟、饮酒及辛辣食物，停用不必要的抗胆碱能药物（如苯海拉明、阿米替林）；每日咀嚼无糖口香糖（含木糖醇，每次10分钟，每日3次）刺激唾液分泌；唾液腺超声每1224个月复查，监测腺体结构变化（如低回声区扩大提示纤维化进展）。泪腺保护：保持环境湿度40%60%（使用加湿器），避免长时间用眼（每30分钟闭眼休息1分钟）；外出佩戴防护眼镜（如宽边框架镜）减少泪液蒸发；睑板腺功能障碍者每月行1次专业清洁（如超声雾化+睑板腺按摩）。随访监测要求：无系统损害者每36个月随访，评估口干/眼干VAS评分（010分，≥4分提示症状未控制）、唾液流率、Schirmer试验；有系统损害者每13个月随访，查血常规、肝肾功能、IgG、ESR，间质性肺病患者每612个月行高分辨率CT（HRCT），肾小管酸中毒者每3个月监测血钾、血气分析（pH<7.35提示酸中毒）；使用免疫抑制剂者每12个月查血常规（白细胞<3×10⁹/L需停药）、肝功能（ALT>2倍正常上限需调整剂量）；生物制剂治疗者每3个月筛查结核（TSPOT）、乙肝病毒载量。特殊人群管理：妊娠期患者，羟氯喹可全程使用（剂量≤6.5mg/kg/d），泼尼松（≤20mg/d）在妊娠中晚期改用泼尼松龙（胎盘代谢率低），避免甲氨蝶呤（致畸）、霉酚酸酯（增加流产风险）；哺乳期可使用人工泪液、唾液替代品（无明确禁忌），毛果芸香碱需暂停哺乳（乳汁中药物浓度约为血药浓度的10%）。儿童干燥综合征（罕