2025年骨科试题解答题及答案

2025年骨科试题解答题及答案一、患者男性，68岁，主因“右髋部外伤后疼痛、活动受限3小时”就诊。患者3小时前行走时滑倒，臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可；否认糖尿病、骨质疏松病史。查体：右下肢短缩约2cm，呈外旋45°畸形，右髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节活动受限，未触及明显骨擦感。右下肢皮肤感觉、血运正常，足背动脉搏动可及。X线检查示：右股骨颈可见横行骨折线，骨折远端向上移位，Pauwels角约55°，股骨头密度未见明显异常。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？3.请制定具体的治疗方案。答案：1.诊断：右股骨颈骨折（GardenⅢ型，PauwelsⅢ型）。诊断依据：①老年男性，有明确髋部外伤史（滑倒臀部着地）；②症状：右髋部疼痛、活动受限；③体征：右下肢短缩（约2cm）、外旋45°畸形（股骨颈骨折典型体征），髋部压痛及轴向叩击痛阳性；④影像学：X线显示股骨颈横行骨折线，骨折远端移位（Garden分型中GardenⅠ型无移位，Ⅱ型不完全移位，Ⅲ型完全移位但未完全分离，Ⅳ型完全移位并分离，本例符合Ⅲ型）；Pauwels角55°（＞50°为PauwelsⅢ型，属不稳定骨折）。2.鉴别诊断：①股骨转子间骨折：多表现为更明显的下肢外旋（可达90°），局部肿胀、瘀斑更显著，X线可见骨折线位于股骨颈基底部至小转子水平；②髋关节脱位：多有强大暴力外伤史，患肢呈屈曲、内收、内旋（后脱位）或外展外旋（前脱位）畸形，X线可明确股骨头位置异常；③髋臼骨折：常合并髋关节脱位，CT三维重建可显示髋臼骨折块及关节面损伤；④股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大转子交界处，血供相对较好，移位通常较轻，Pauwels角较小。3.治疗方案：患者为68岁老年男性，股骨颈骨折属GardenⅢ型（完全移位）、PauwelsⅢ型（不稳定），股骨头血供破坏严重，骨折不愈合及股骨头坏死风险高（老年患者此类骨折坏死率＞50%）。治疗原则为早期手术，降低并发症风险。具体方案：①术前准备：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸部CT（排除手术禁忌），监测血压（控制＜160/100mmHg），下肢深静脉超声（排除血栓）；②手术方式选择：人工髋关节置换术（首选半髋关节置换，若患者预期寿命长、活动需求高可考虑全髋关节置换）。理由：患者年龄＞65岁，骨折不稳定，股骨头血供差，置换可早期负重，减少长期卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮）；③术后处理：术后24小时内启动低分子肝素抗凝（预防VTE），早期（术后1-2天）在助行器辅助下部分负重行走，逐步过渡到完全负重；加强髋部肌肉力量训练（如股四头肌等长收缩）；监测切口渗出及感染迹象（定期换药，使用抗生素预防感染24-48小时）；④康复随访：术后1、3、6个月复查X线（观察假体位置、骨长入情况），1年内避免髋关节过度内收、内旋（防脱位），长期监测髋关节功能（Harris评分评估）。二、患者女性，42岁，主因“腰痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”就诊。患者1月前搬重物后出现腰部酸痛，活动后加重，休息可缓解；近3天疼痛沿左大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴左足背麻木，咳嗽时疼痛加剧。既往体健，无外伤史。查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛（+），并向左下肢放射；左直腿抬高试验30°阳性（加强试验阳性），左股神经牵拉试验阴性；左踇背伸肌力4级（正常5级），左足背外侧皮肤痛觉减退；膝腱反射、跟腱反射正常对称。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向左后突出约5mm，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形，椎间盘信号减低（T2WI）。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？3.请说明保守治疗与手术治疗的适应症及具体措施。答案：1.诊断：L4-L5椎间盘突出症（左后外侧型）伴左侧神经根受压。诊断依据：①病史：搬重物后起病，腰痛伴左下肢放射痛（符合神经根刺激症状），咳嗽加重（腹压增高时神经根受牵拉）；②体征：L4-L5棘突间压痛伴放射痛，左直腿抬高试验30°阳性（＜60°为阳性，提示神经根受压），加强试验阳性（排除肌肉因素）；左踇背伸肌力下降（L5神经根支配），左足背外侧痛觉减退（L5神经分布区）；③影像学：MRI显示L4-L5椎间盘向左后突出5mm，压迫左侧神经根及硬膜囊，符合神经根受压表现。2.鉴别诊断：①腰椎管狭窄症：典型表现为“间歇性跛行”（行走后下肢酸麻胀痛，休息缓解），腰痛程度较轻，直腿抬高试验多阴性，MRI可见椎管矢状径＜10mm（正常＞12mm），神经根管狭窄；②腰椎结核：多有低热、盗汗、乏力等全身症状，腰痛呈持续性，夜间痛明显，X线可见椎间隙变窄、椎体破坏，CT可见椎旁寒性脓肿；③梨状肌综合征：疼痛局限于臀部及大腿后侧，无腰痛，直腿抬高试验在60°以上疼痛加重（“疼痛弧”现象），梨状肌走行区压痛（+），MRI无椎间盘突出；④腰椎肿瘤：腰痛进行性加重，夜间痛显著，可伴体重下降，MRI可见椎体或附件占位性病变，增强扫描有强化；⑤坐骨神经损伤：多有臀部注射或外伤史，神经损伤平面以下感觉、运动障碍范围更广，肌电图提示神经传导速度异常。3.保守治疗与手术治疗：（1）保守治疗适应症：首次发作、症状较轻（疼痛VAS评分＜6分）、无进行性肌力下降或马尾综合征；具体措施：①绝对卧床休息（3-4周，以硬板床为佳），避免弯腰、负重；②药物治疗：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）缓解疼痛，神经营养药物（甲钴胺0.5mgtid）改善麻木，短期使用脱水剂（20%甘露醇125mlq12h×3天）减轻神经根水肿；③物理治疗：腰椎牵引（重量为体重的1/3-1/2，每日1次，每次20分钟），超短波理疗（促进局部血液循环）；④康复锻炼：疼痛缓解后行核心肌群训练（如平板支撑、桥式运动），避免久坐（每小时起身活动5分钟）。（2）手术治疗适应症：保守治疗6周无效；出现进行性肌力下降（如踇背伸肌力＜4级）；马尾综合征（大小便失禁、会阴部麻木）；影像学显示巨大突出或游离椎间盘；具体术式选择：①微创椎间孔镜下椎间盘切除术（首选，创伤小、恢复快），适用于单节段突出；②传统开放椎板开窗髓核摘除术，适用于合并椎管狭窄或需行椎弓根固定者；③术后处理：早期（术后24小时）佩戴腰围下地活动，避免弯腰提重物3个月；术后1周开始腰背肌锻炼（如“小燕飞”），3个月后逐步恢复正常活动；定期复查MRI（术后3个月评估神经减压效果）。三、患者男性，15岁，主因“右大腿下段肿痛2月，加重伴发热1周”就诊。患者2月前无明显诱因出现右大腿下段隐痛，活动后加重，休息缓解；近1周疼痛加剧（夜间痛明显），伴局部肿胀、皮肤温度升高，体温最高38.5℃，无咳嗽、咳痰。既往体健。查体：右大腿下段外侧可触及5cm×4cm质硬包块，边界不清，压痛（+），局部皮肤发红，皮温较对侧高2℃，浅静脉怒张；右膝关节活动受限（屈曲90°，正常135°），右下肢远端感觉、血运正常。实验室检查：血常规WBC12.5×10⁹/L（中性粒细胞78%），Hb110g/L；血生化ALP320U/L（正常＜125U/L）；CRP45mg/L（正常＜10mg/L）。X线示：右股骨下段干骺端可见溶骨性破坏，边界不清，骨皮质中断，可见层状骨膜反应（Codman三角），周围软组织肿胀。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？3.请简述其治疗原则及预后影响因素。答案：1.最可能的诊断：右股骨下段骨肉瘤（普通型）。诊断依据：①年龄：好发于10-25岁青少年（占所有骨肉瘤的75%）；②症状：下肢长骨干骺端（股骨下段为好发部位）进行性肿痛（夜间痛明显），伴发热（肿瘤坏死吸收热）；③体征：局部质硬包块、皮肤红肿热痛（需与感染鉴别）、浅静脉怒张（肿瘤血供丰富）；④实验室检查：ALP显著升高（骨肉瘤特征性指标，反映成骨活动），WBC及CRP轻度升高（肿瘤继发炎症或坏死）；⑤影像学：X线显示干骺端溶骨性破坏（可伴成骨）、骨皮质破坏、Codman三角（骨膜被肿瘤突破后形成），符合骨肉瘤典型表现。2.鉴别诊断：①慢性骨髓炎：多有外伤或感染史，疼痛呈持续性，伴窦道形成或死骨排出，X线可见骨膜反应呈层状（“洋葱皮样”），但边界较清，CT可见死骨；血培养可能阳性，ALP正常或轻度升高；②尤文肉瘤：好发年龄5-15岁，疼痛更剧烈，常伴高热（体温＞39℃），X线表现为“溶冰样”破坏，骨膜反应呈“洋葱皮样”（多层平行），病理可见小圆形蓝染细胞，免疫组化CD99阳性；③骨巨细胞瘤：好发于20-40岁，多见于骨骺端，X线呈“肥皂泡样”溶骨性破坏，无骨膜反应，ALP正常；④转移性骨肿瘤：多有原发肿瘤病史（如肺癌、乳腺癌），好发于中老年人，X线以溶骨为主，常为多发性病灶，ALP正常或轻度升高。3.治疗原则及预后影响因素：（1）治疗原则：采用以新辅助化疗为核心的综合治疗。①新辅助化疗（术前化疗）：使用大剂量甲氨蝶呤（MTX）、多柔比星（ADM）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（IFO）联合方案（如MAP方案：MTX+ADM+DDP），疗程3-4个周期（6-12周），目的是缩小肿瘤、杀灭微小转移灶、评估化疗敏感性；②手术治疗：根据化疗效果及肿瘤范围选择保肢或截肢。保肢手术适应症：肿瘤未侵犯主要神经血管、化疗后肿瘤边界清晰、患者及家属同意；术式包括肿瘤段切除+人工关节置换（最常用）或异体骨移植；截肢术适用于肿瘤广泛侵犯神经血管、保肢后功能差或化疗无效者；③术后化疗：继续原方案化疗4-6个周期，总化疗时间约1年；④其他治疗：肺转移是最常见转移部位（初诊时约20%存在），若为孤立转移灶可手术切除，联合化疗可提高生存率。（2）预后影响因素：①肿瘤分期（Enneking分期）：ⅡB期（突破骨皮质）预后差于ⅡA期（未突破）；②化疗反应：术后病理坏死率＞90%（“良好反应”）者5年生存率＞70%，坏死率＜90%者仅30%-40%；③转移情况：初诊时无肺转移者5年生存率约60%-70%，有转移者＜20%；④肿瘤部位：股骨远端、胫骨近端预后较好，骨盆或脊柱肿瘤因手术切除困难，预后差；⑤年龄：＜10岁或＞25岁患者预后较青少年差。四、患者女性，55岁，主因“跌倒后右手撑地致腕部肿痛、畸形2小时”就诊。患者2小时前下楼梯时滑倒，右手掌撑地，当即感右腕部剧烈疼痛，肿胀明显，活动受限。既往体健，无骨质疏松病史。查体：右腕部肿胀、压痛（+），侧面观呈“银叉样”畸形（背侧隆起），正面观呈“枪刺样”畸形（桡侧偏移）；腕关节活动完全受限，手指感觉、血运正常。X线示：右桡骨远端距关节面2.5cm处横行骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位，关节面无明显塌陷，下尺桡关节间隙正常（＜2mm）。问题：1.该患者的诊断及分型是什么？2.请描述其治疗方案及康复要点。答案：1.诊断：右桡骨远端Colles骨折（伸直型桡骨远端骨折）。分型依据：①外伤机制：跌倒时手掌撑地（腕背伸位），暴力传导至桡骨远端；②典型畸形：“银叉样”（背侧成角）和“枪刺样”（桡侧偏移）畸形；③X线表现：骨折位于桡骨远端2-3cm（松质骨与皮质骨交界区），远端向背侧、桡侧移位，符合Colles骨折特征（Smith骨折为屈曲型，远端向掌侧移位；Barton骨折为关节内骨折，伴桡腕关节脱位）。2.治疗方案及康复要点：（1）治疗方案：患者骨折为Colles骨折，关节面无塌陷，下尺桡关节稳定（间隙正常），属稳定性骨折（或经评估复位后可维持稳定），首选闭合复位外固定。具体步骤：①麻醉：臂丛神经阻滞或局部血肿内麻醉（1%利多卡因10ml注入骨折端）；②复位手法：术者双手握持患者腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四指置于近端掌侧，沿前臂纵轴持续牵引（对抗肌痉挛），待重叠移位纠正后，拇指加压背侧远端，其余四指托顶近端掌侧，同时尺偏腕关节（纠正桡侧移位）；③复位成功标志：X线显示桡骨远端掌倾角恢复（正常10°-15°）、尺偏角恢复（正常20°-25°），骨折端无成角或移位；④固定：长臂石膏托或小夹板固定（腕关节掌屈10°-15°、尺偏位），固定范围包括前臂下1/3至掌指关节（拇指除外），维持4-6周；⑤复查：复位后24小时、1周、2周复查X线（观察是否再移位），若出现明显移位（如掌倾角＜5°或尺偏角＜15°）需重新复位或手术。（2）康复要点：①早期（固定期1-2周）：鼓励手指主动屈伸活动（如握拳、伸指），促进血液循环，减轻肿胀；腕关节及前臂避免旋转活动；②中期（固定3-4周）：拆除前臂远端石膏（保留腕关节固定），开始肘关节屈伸及前臂旋转训练（主动为主，避免暴力）；③晚期（固定6周后）：拆除外固定，行腕关节主动屈伸、旋转训练（可用握力球增强肌力），逐步增加负重（如提500g重物）；④康复目标：3个月内恢复腕关节活动度（背伸＞60°、掌屈＞50°）及握力（达健侧80%以上）；⑤并发症预防：定期检查手指感觉及血运（防骨筋膜室综合征），固定过紧时及时调整；后期若出现腕关节僵硬（“冻结腕”），可配合蜡疗、超声波等物理治疗。五、患者男性，32岁，主因“右膝关节扭伤后疼痛、肿胀伴交锁1周”就诊。患者1周前打篮球时急停转身，右膝突然“卡住”不能活动，自行尝试屈伸后恢复，但感关节剧烈疼痛，逐渐肿胀。既往无膝关节外伤史。查体：右膝关节肿胀（浮髌试验阳性），关节间隙（内侧）压痛（+），麦氏试验（McMurray征）阳性（屈膝90°内旋外展时关节间隙疼痛），研磨试验（Apley试验）阳性（屈膝90°下压并旋转，内侧疼痛加重）；抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性；右膝关节活动度：屈曲110°（正常135°），伸直0°（无受限）。膝关节MRI示：右膝内侧半月板后角可见线性高信号（T2WI），达关节面，未累及体部；前、后交叉韧带及侧副韧带信号正常。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？3.请说明其治疗原则及术后康复要点。答案：1.诊断：右膝内侧半月板后角撕裂（Ⅲ度）。诊断依据：①外伤史：膝关节扭转伤（篮球急停转身，典型半月板损伤机制）；②症状：关节交锁（半月板撕裂块卡入关节间隙）、疼痛（内侧关节间隙为著）、肿胀（滑膜反应性积液）；③体征：内侧关节间隙压痛（半月板损伤定位体征），麦氏试验阳性（模拟半月板受挤压、研磨的动作引发疼痛），研磨试验阳性（进一步确认半月板损伤）；浮髌试验阳性提示关节积液；④影像学：MRIT2WI显示半月板内高信号达关节面（Ⅰ度为局灶性高信号未达关节面，Ⅱ度为线性高信号未达关节面，Ⅲ度为达关节面的撕裂）。2.鉴别诊断：①前交叉韧带损伤：多有“关节不稳”感（跑步、跳跃时打软腿），抽屉试验阳性（前抽屉试验阳性提示前交叉韧带损伤），MRI可见韧带连续性中断、信号增高；②内侧副韧带损伤：外伤时膝关节受外翻应力，表现为内侧副韧带走行区压痛（股骨内上髁至胫骨内侧平台），侧方应力试验阳性（屈膝30°外翻时关节间隙张开），MRI可见韧带肿胀或断裂；③髌股关节损伤：疼痛位于髌骨周围（尤其是髌骨下极），上下楼梯时加重，髌骨研磨试验阳性（推压髌骨并旋转引发疼痛），MRI可见髌骨软骨损伤；④关节游离体：多有反复交锁史，X线（钙化游离体）或MRI（非钙化）可见关节腔内游离骨软骨块，交锁位置不固定；⑤滑膜皱襞综合