临床实习生病历书写规范培训考核题

临床实习生病历书写规范培训考核题一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时需用红色墨水，签上修改者全名答案：E。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，一般用红笔修改，但并非强制用红色墨水，且要求保持原记录清晰可辨，而不是简单说用红笔签全名这么简单表述。2.住院病历书写质量评估标准中，首次病程记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时答案：B。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。3.主诉的书写要求，下列哪项不正确（）A.指出主要症状或体征B.描述症状/体征持续时间C.文字精练，术语准确D.如有两项主诉，可按先后顺序列出E.尽量使用诊断术语答案：E。主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间，应避免使用诊断术语。4.现病史不包括以下哪项内容（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.手术外伤史E.伴随症状答案：D。手术外伤史属于既往史内容，现病史是记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。5.关于既往史的描述，错误的是（）A.既往史只记录与现病有密切关系的疾病B.既往史应详细记录患者既往的健康状况和曾经患过的疾病C.手术、外伤史也属于既往史范畴D.预防接种史应在既往史中记录E.药物过敏史也应记录在既往史中答案：A。既往史要详细记录患者既往的健康状况和曾经患过的疾病，包括各种传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等，并非只记录与现病有密切关系的疾病。6.个人史不包括（）A.社会经历B.习惯与嗜好C.冶游史D.职业和工作条件E.家族遗传病史答案：E。家族遗传病史属于家族史内容，个人史包括社会经历、职业和工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。7.下列关于家族史的描述，正确的是（）A.家族史主要记录父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况B.家族中无遗传病患者，可不记录家族史C.已死亡的直系亲属，只需记录死亡原因，无需记录死亡年龄D.家族史只记录家族中传染病的患病情况E.家族史与现病无关时可不记录答案：A。家族史是指双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病等。即使家族中无遗传病患者也应记录家族史情况；已死亡的直系亲属要记录死亡年龄及死亡原因；家族史不仅记录传染病情况；无论是否与现病有关都应详细记录家族史。8.体格检查中，生命体征不包括（）A.体温B.呼吸C.血压D.体重E.脉搏答案：D。生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。9.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天答案：C。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天E.1周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。11.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等D.抢救记录只需记录成功的抢救措施，失败的措施无需记录E.抢救记录要详细、准确答案：D。抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，无论抢救措施成功与否都应如实记录。12.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。13.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。14.下列关于死亡记录的描述，正确的是（）A.死亡记录应在患者死亡后12小时内完成B.死亡记录由经治医师书写，无需上级医师审核C.死亡记录内容包括入院日期、死亡日期、入院情况等，但不包括死亡原因D.死亡记录应客观、扼要地记录患者住院期间的病情演变、抢救经过及死亡原因E.死亡记录只需记录治疗措施，无需记录病情观察情况答案：D。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；需经上级医师审核；内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等；既要记录治疗措施，也要详细记录病情观察情况。15.下列哪种情况不需要书写会诊记录（）A.患者病情需要他科会诊协助诊疗B.患者要求请外院专家会诊C.多科会诊讨论病情D.患者病情稳定，不需要特殊处理E.急会诊答案：D。患者病情稳定不需要特殊处理时，无需请会诊，也就不需要书写会诊记录。其他情况如病情需要他科会诊、请外院专家会诊、多科会诊、急会诊等都需要书写会诊记录。16.下列关于病历排列顺序的描述，正确的是（）A.住院病历首页、出院记录、入院记录、病程记录等B.出院记录、住院病历首页、入院记录、病程记录等C.入院记录、住院病历首页、出院记录、病程记录等D.病程记录、入院记录、住院病历首页、出院记录等E.住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录等答案：A。住院病历排列顺序为：住院病历首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病程记录、会诊记录、知情同意书等。17.病历中关于诊断的描述，错误的是（）A.诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断B.初步诊断应在患者入院后24小时内完成C.修正诊断应在确诊后及时记录D.诊断应尽量使用规范的疾病名称E.临床诊断不明确时，可暂不写诊断答案：E。临床诊断不明确时，也应写出可能性较大的诊断或待查诊断，并应在诊断后列出进一步检查的方向，不能暂不写诊断。18.下列关于知情同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书C.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书D.麻醉同意书只需患者本人签署，无需家属签字E.签署知情同意书是为了保障患者的知情同意权和医疗活动的顺利进行答案：D。麻醉同意书除患者本人签署外，如果患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。19.下列关于辅助检查报告粘贴的描述，正确的是（）A.辅助检查报告可以随意粘贴，只要能贴在病历上即可B.辅助检查报告应按检查时间顺序依次粘贴在专用粘贴纸上C.只需要粘贴阳性结果的辅助检查报告D.辅助检查报告不需要粘贴，可单独存放E.不同科室的辅助检查报告不需要分开粘贴答案：B。辅助检查报告应按检查时间顺序依次粘贴在专用粘贴纸上，保持整齐、规范，便于查阅，所有检查报告都应粘贴，包括阴性结果的，不同科室的辅助检查报告最好分开粘贴。20.下列关于病历保管的描述，错误的是（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历可以由患者自行保管C.医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责病历的保管工作D.病历可以外借，但需要办理相关手续E.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历不少于30年答案：D。病历严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。病历一般不外借，只有在特殊情况下，如司法机关等按法定程序办理相关手续后才可借阅。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是保证病历质量的基本要求。2.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过答案：ABCDE。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等内容。3.以下属于既往史的有（）A.传染病史B.预防接种史C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史答案：ABCDE。既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病，如各种传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。4.个人史包括（）A.出生地及长期居留地B.生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好C.职业与工作条件D.冶游史E.受教育程度答案：ABCDE。个人史涵盖出生地及长期居留地、生活习惯（包括有无烟、酒、药物等嗜好）、职业与工作条件、冶游史、受教育程度等内容。5.体格检查的基本项目包括（）A.生命体征B.一般情况C.头颈部检查D.胸部检查E.腹部检查答案：ABCDE。体格检查基本项目包括生命体征、一般情况（如发育、营养、神志等）、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、脊柱四肢检查、神经系统检查等。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。7.下列关于会诊记录的描述，正确的有（）A.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应包括会诊医师对病史、体征的补充、诊断、进一步检查及治疗意见等D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录E.会诊记录需与会诊申请单一起保存答案：ABCDE。会诊记录分为申请会诊记录和会诊意见记录，申请会诊记录要简要说明病情、诊疗情况、申请理由和目的；会诊意见记录要包含会诊医师对病史体征的补充、诊断、进一步检查及治疗意见等；急会诊要求会诊医师10分钟内到达现场并即刻完成会诊记录；会诊记录需与会诊申请单一起保存。8.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。9.病历中需要患者或其家属签字确认的文件有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCDE。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书等都需要患者或其家属签字确认，以保障患者的知情同意权。10.病历质量控制的方法包括（）A.院级病历质量控制B.科级病历质量控制C.科室自查D.病历书写培训E.定期检查与不定期抽查相结合答案：ABCDE。病历质量控制方法包括院级病历质量控制、科级病历质量控制、科室自查，同时要加强病历书写培训，并且采用定期检查与不定期抽查相结合的方式来保证病历质量。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述现病史的书写要点。现病史是病历中十分重要的部分，其书写要点如下：起病情况与患病的时间：要记录起病的缓急、发病的具体时间。例如是急性起病还是慢性起病，是数分钟、数小时、数天还是数年等。主要症状的特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等。比如腹痛，要说明是上腹部、下腹部还是全腹疼痛；是隐痛、胀痛、绞痛还是刺痛等。病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及病情变化的诱因和可能的原因。例如患者发热，体温是持续升高、波动变化还是逐渐下降等。伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断有重要意义。如咳嗽伴有咳痰、咯血、胸痛等。诊治经过：记录患者在本次就诊前在外院或本院已经接受的检查和治疗情况，包括检查结果、诊断名称、治疗方法及治疗效果等。病程中的一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重变化等，这些情况能反映患者整体的身体状况。2.试述首次病程记录的内容和要求。首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容和要求如下：内容：病例特点：要提炼患者的主要症状、体征、辅助检查结果等特点，突出关键信息，为后续诊断和治疗提供依据。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据要