冠心病介入治疗医师规范化培训结业考核试题及答案

冠心病介入治疗医师规范化培训结业考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的最佳再灌注时间窗，以下描述正确的是：A.发病3小时内，溶栓与PCI疗效无显著差异B.发病12小时后，无论是否有症状均不建议PCIC.门-球时间（D2B）应控制在90分钟以内D.合并心源性休克时，发病24小时后禁止PCI答案：C解析：STEMI患者急诊PCI的D2B时间推荐≤90分钟（I类推荐）；发病3小时内溶栓与PCI疗效相似（A错误）；发病12小时内仍有缺血症状或血流动力学不稳定者仍应行PCI（B错误）；心源性休克患者即使发病>24小时，仍应考虑血运重建（D错误）。2.冠心病患者PCI术中出现无复流现象，首选的冠脉内给药方案是：A.硝酸甘油200μg+腺苷12mgB.替罗非班10μg/kg+硝普钠50μgC.维拉帕米200μg+地尔硫䓬1mgD.肾上腺素10μg+去甲肾上腺素5μg答案：A解析：无复流的核心机制是微血管痉挛或栓塞，首选硝酸甘油（解除痉挛）联合腺苷（扩张微血管）冠脉内注射。维拉帕米和地尔硫䓬虽可解痉，但需注意低血压风险（C非首选）；替罗非班为抗血小板药物，不直接改善无复流（B错误）；肾上腺素类药物可能加重缺血（D错误）。3.左主干病变PCI的关键评估指标中，不包括以下哪项？A.SYNTAX评分B.血流储备分数（FFR）C.血管内超声（IVUS）最小管腔面积（MLA）D.心肌肌钙蛋白（cTnI）水平答案：D解析：左主干病变评估需综合解剖（SYNTAX评分）、功能（FFR）及结构（IVUS测MLA<6.0mm²提示需干预），cTnI反映心肌损伤，不直接指导左主干PCI决策（D错误）。4.关于PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程，以下符合2023年《中国冠心病介入治疗指南》的是：A.所有患者均需至少12个月DAPTB.高出血风险患者可缩短至6个月C.药物洗脱支架（DES）术后DAPT疗程必须≥24个月D.合并糖尿病患者需延长至36个月答案：B解析：指南推荐：低缺血风险/高出血风险患者DAPT可缩短至6个月（B正确）；一般患者推荐6-12个月（A错误）；DES术后无高危因素者无需延长至24个月（C错误）；糖尿病非强制延长指征（D错误）。5.冠脉慢性完全闭塞病变（CTO）PCI的关键操作步骤中，错误的是：A.首先尝试正向导丝技术（FWA）B.使用微导管支撑导丝通过病变C.逆向导丝技术（RCA）需确认侧支循环安全性D.导丝通过后直接植入支架，无需预扩张答案：D解析：CTO病变导丝通过后需预扩张（球囊直径1.5-2.0mm），确认管腔通畅后再植入支架（D错误）；其余选项均为CTO-PCI标准流程。6.患者PCI术中突发室颤，最可能的原因是：A.对比剂过敏B.冠脉夹层导致急性闭塞C.迷走神经反射D.右冠脉穿孔答案：B解析：PCI术中室颤多因冠脉急性闭塞（如夹层、血栓）导致心肌缺血（B正确）；对比剂过敏以皮疹、低血压为主（A错误）；迷走反射表现为心动过缓、低血压（C错误）；右冠脉穿孔易致心包填塞（D错误）。7.以下哪种情况属于PCI绝对禁忌证？A.严重未控制的心力衰竭（LVEF<20%）B.1个月内发生过脑出血C.慢性肾功能不全（eGFR=30ml/min）D.病变血管直径<2.0mm答案：B解析：1个月内脑出血为抗血小板/抗凝治疗绝对禁忌（B正确）；LVEF<20%非绝对禁忌（A错误）；eGFR≥30ml/min可在水化后行PCI（C错误）；血管直径<2.0mm可考虑药物治疗或小直径支架（D错误）。8.冠脉造影显示前降支近段90%狭窄，TIMI血流3级，患者无胸痛症状，下一步最佳处理是：A.立即PCIB.行FFR检测，若≤0.8则PCIC.强化药物治疗，3个月后复查D.直接植入DES答案：B解析：无症状性狭窄需功能学评估（FFR≤0.8提示缺血，需PCI）（B正确）；无缺血证据者强化药物治疗即可（A、D错误）；无需等待3个月复查（C错误）。9.PCI术中使用普通肝素抗凝，活化凝血时间（ACT）应维持在：A.150-200秒B.200-250秒C.250-300秒D.300-350秒答案：C解析：PCI术中普通肝素抗凝目标ACT为250-300秒（C正确）；若联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，ACT可降至200-250秒。10.右冠脉PCI术后患者出现血压80/50mmHg，心率45次/分，最可能的原因是：A.对比剂肾病B.右室梗死C.支架内血栓D.心包填塞答案：B解析：右冠脉供血右室，PCI术后低血压+心动过缓提示右室梗死（B正确）；对比剂肾病表现为少尿、血肌酐升高（A错误）；支架内血栓多伴胸痛、ST段抬高（C错误）；心包填塞有颈静脉怒张、奇脉（D错误）。11.关于分叉病变PCI策略选择，以下正确的是：A.Medina1,1,1型病变首选双支架术B.所有分叉病变均应使用Crush技术C.边支直径<2.5mm时首选单支架术D.主支支架后发现边支闭塞，无需处理答案：C解析：边支直径<2.5mm或缺血证据不明确时首选单支架术（C正确）；Medina1,1,1型若边支大/重要，才需双支架（A错误）；Crush技术仅适用于特定复杂分叉（B错误）；主支支架后边支闭塞需尝试球囊扩张（D错误）。12.急性心肌梗死患者PCI术后2小时，出现穿刺部位血肿（直径8cm），伴血红蛋白下降20g/L，处理措施错误的是：A.立即停用所有抗血小板药物B.压迫止血并监测生命体征C.评估是否需要血制品输注D.超声检查除外假性动脉瘤答案：A解析：小到中度出血应保留DAPT（仅严重出血时考虑停用），压迫止血为主（A错误）；其余选项均为正确处理。13.以下哪种支架更适用于糖尿病患者冠脉病变？A.金属裸支架（BMS）B.第一代药物洗脱支架（DES）C.生物可吸收支架（BRS）D.新一代DES（如雷帕霉素衍生物支架）答案：D解析：糖尿病患者需降低支架内再狭窄风险，新一代DES（药物释放更均衡、涂层更生物相容）优于BMS和第一代DES（D正确）；BRS在糖尿病中证据不足（C错误）。14.PCI术中出现冠脉穿孔（Ⅲ型），首选的处理方法是：A.立即植入带膜支架B.冠脉内注入鱼精蛋白中和肝素C.球囊长时间低压（2-3atm）封堵D.心包穿刺引流答案：C解析：Ⅲ型穿孔（造影剂外渗呈局限性包块）首选球囊低压封堵（20-30分钟）（C正确）；带膜支架用于球囊封堵失败或穿孔大（A错误）；鱼精蛋白仅中和肝素（B不直接处理穿孔）；心包穿刺用于心包填塞（D非首选）。15.关于PCI术后随访，以下错误的是：A.术后1个月复查血常规、肝肾功能B.术后6个月行冠脉造影复查C.有胸痛症状时及时行心电图或负荷试验D.长期监测血脂（LDL-C目标<1.8mmol/L）答案：B解析：无特殊情况无需常规6个月造影复查（B错误）；其余均为正确随访内容。二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些是PCI术前需要重点评估的内容？A.出血风险（如HAS-BLED评分）B.左心室射血分数（LVEF）C.外周动脉搏动（桡/股动脉）D.药物过敏史（尤其是对比剂）答案：ABCD解析：PCI术前需评估缺血风险、出血风险（A）、心功能（B）、血管入路（C）及过敏史（D）。2.左主干病变PCI的适应症包括：A.SYNTAX评分≤22分且患者拒绝CABGB.合并糖尿病且SYNTAX评分>32分C.急性左主干闭塞（STEMI）D.无症状性左主干狭窄（FFR=0.75）答案：ACD解析：左主干PCI适用于：SYNTAX≤22分（A）、急性闭塞（C）、FFR≤0.8（D）；合并糖尿病且SYNTAX>32分首选CABG（B错误）。3.PCI术中发生慢血流的常见原因包括：A.血栓负荷重B.斑块碎片远端栓塞C.微血管痉挛D.导丝进入假腔答案：ABC解析：慢血流多因血栓/斑块栓塞（A、B）或微血管痉挛（C）；导丝入假腔导致夹层（D错误）。4.关于抗血小板药物的使用，正确的是：A.氯吡格雷需经CYP2C19代谢，慢代谢型患者需换用替格瑞洛B.替格瑞洛可引起呼吸困难，无需停药C.阿司匹林不耐受者可用吲哚布芬替代D.术前未服用负荷剂量者，PCI术中可静脉给予替罗非班答案：ABD解析：CYP2C19慢代谢型影响氯吡格雷疗效（A正确）；替格瑞洛呼吸困难多为自限性（B正确）；阿司匹林不耐受首选氯吡格雷（吲哚布芬证据不足，C错误）；术中未负荷可静脉用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（D正确）。5.冠脉造影时，以下哪些表现提示左前降支（LAD）严重狭窄？A.前间隔导联（V1-V3）ST段压低B.左室造影示前壁运动减弱C.心肌核素显像示前壁灌注缺损D.超声心动图示二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM征）答案：ABC解析：LAD供血前壁、前间隔，ST段压低（A）、前壁运动减弱（B）、前壁灌注缺损（C）均提示LAD病变；SAM征见于肥厚型心肌病（D错误）。6.PCI术后需要立即处理的并发症包括：A.血压160/100mmHg（术前120/80mmHg）B.穿刺点渗血伴血红蛋白下降30g/LC.胸痛伴ST段抬高D.心率50次/分，无头晕答案：BC解析：术后血压轻度升高无需紧急处理（A错误）；活动性出血（B）、支架内血栓（C）需立即处理；无症状性心动过缓可观察（D错误）。7.关于IVUS在PCI中的应用，正确的是：A.测量血管参考直径，指导支架选择B.评估支架贴壁不良（支架与血管壁间存在无回声区）C.识别不稳定斑块（纤维帽薄、脂质池大）D.替代冠脉造影用于病变定位答案：ABC解析：IVUS为冠脉造影补充，不能替代其定位作用（D错误）；其余均为IVUS核心应用。8.心源性休克患者PCI的注意事项包括：A.优先处理“罪犯血管”B.避免多支血管同时干预C.必要时使用IABP或ECMO支持D.术后维持收缩压≥90mmHg答案：ABCD解析：心源性休克PCI需简化操作（A、B），机械辅助（C），维持血压（D）。9.以下哪些情况提示支架内再狭窄（ISR）？A.术后6个月出现劳力性胸痛B.冠脉造影示支架内局限性狭窄70%C.心肌酶谱升高D.运动负荷试验阳性答案：ABD解析：ISR以缺血症状（A）、造影狭窄（B）、负荷试验阳性（D）为特征；心肌酶升高提示心肌梗死（C错误）。10.关于桡动脉入路PCI，正确的是：A.术后压迫止血时间≤2小时B.需术前评估Allen试验（阳性方可使用）C.适用于大部分冠脉病变D.穿刺失败后可换用股动脉答案：BCD解析：桡动脉术后压迫时间通常4-6小时（A错误）；Allen试验阳性（尺动脉供血良好）是桡动脉入路前提（B正确）；桡动脉为首选入路（C正确）；失败后可换股动脉（D正确）。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述STEMI患者急诊PCI的术前准备要点。答案：（1）快速评估：病史（症状持续时间、既往病史）、体格检查（生命体征、心功能）、心电图（ST段抬高导联）、心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）。（2）抗栓治疗：立即口服负荷剂量阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（600mg）；静脉注射普通肝素（70-100U/kg），维持ACT250-300秒。（3）设备准备：确认导管室可用，准备IABP、除颤仪、临时起搏器等急救设备。（4）患者沟通：简要告知手术风险及获益，签署知情同意书。（5）合并症处理：控制高血压（避免血压过高增加出血风险）、纠正严重心律失常（如室速需先复律）。2.列举PCI术中常见并发症及对应的处理原则。答案：（1）冠脉夹层：表现为造影剂滞留或管腔受压；处理：植入支架覆盖夹层；若为局限性小夹层且血流正常，可观察。（2）无复流/慢血流：表现为TIMI血流≤2级；处理：冠脉内注射硝酸甘油（200-400μg）+腺苷（12mg），必要时使用替罗非班（10μg/kg静脉推注）；避免高压扩张。（3）穿孔：Ⅰ型（无造影剂外渗）：观察；Ⅱ型（造影剂外渗呈模糊影）：球囊低压封堵；Ⅲ型（造影剂外渗呈局限性包块）：球囊封堵+鱼精蛋白中和肝素；大穿孔（造影剂持续外渗）：植入带膜支架或外科修补。（4）心律失常：室颤：立即电除颤（200J非同步）；缓慢性心律失常（如右冠脉PCI后）：静脉注射阿托品（0.5-1mg），无效时临时起搏。（5）对比剂肾病：术前水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3-6小时至术后6-12小时），术后监测肾功能，避免联用肾毒性药物。3.试述分叉病变的Medina分型及PCI策略选择。答案：（1）Medina分型：根据主支近段（M）、主支远段（m）、边支开口（B）是否存在狭窄（≥50%）分为8型，常用简化分型为1,1,1（M、m、B均狭窄）、1,1,0（M、m狭窄，B无狭窄）、1,0,1（M、B狭窄，m无狭窄）等。（2）策略选择：①单支架术：适用于边支直径<2.5mm、边支缺血证据不明确或Medina1,0,0/1,0,1型（边支病变轻）；操作：主支植入支架，必要时对吻扩张边支。②双支架术：适用于边支直径≥2.5mm、边支为重要血管（如回旋支供血左室侧壁）或Medina1,1,1型；常用技术包括Crush（主支先植入，边支球囊扩张后在分叉处再植入支架）、Culotte（主支和边支分别植入支架，最后对吻扩张）。③注意事项：双支架术增加支架内再狭窄风险，需严格评估必要性；术后需强化DAPT（至少12个月）。4.如何判断PCI术后支架内血栓形成？简述其处理措施。答案：（1）判断：①症状：术后突发剧烈胸痛，含服硝酸甘油不缓解；②心电图：ST段抬高或压低（与术前比较）；③心肌损伤标志物：cTnI或CK-MB升高；④冠脉造影：支架内可见充盈缺损、管腔闭塞或血流缓慢（TIMI≤2级）。（2）处理措施：①立即强化抗栓：静脉推注替罗非班（10μg/kg）+追加普通肝素（5000U），维持ACT>300秒；②冠脉内干预：血栓抽吸导管清除血栓，球囊扩张（低压、长时间）；若为局限性血栓，可再次植入支架覆盖；③血流动力学支持：低血压者使用多巴胺/去甲肾上腺素，心源性休克者启用IABP或ECMO；④术后调整DAPT：换用更强效抗血小板药物（如替格瑞洛替代氯吡格雷），延长DAPT疗程至24个月（根据出血风险评估）；⑤查找诱因：如未规律服用抗血小板药物、支架贴壁不良（IVUS确认）、过早停用DAPT等，针对性处理。5.简述慢性完全闭塞病变（CTO）PCI成功的关键技术要点及术后注意事项。答案：（1）关键技术要点：①术前评估：通过冠脉造影（多体位投照）、CTA或IVUS明确闭塞段长度、钙化程度、侧支循环（Rentrop分级≥2级提示逆向可行）；②导丝选择：正向导丝优先使用亲水涂层导丝（如FielderXT）通过纤维帽，硬导丝（如ConquestPro）处理钙化病变；逆向导丝需选择细、软导丝（如Pilot150）通过侧支；③微导管支持：辅助导丝通过闭塞段，提供额外支撑力；④开通验证：导丝通过后行IVUS确认位于真腔（可见血管壁结构），避免进入假腔；⑤扩张与支架：预扩张球囊（直径1.5-2.0mm）后植入DES（长度覆盖闭塞段+两端正常血管各2-3mm），必要时后扩张（高压球囊16-20atm）确保支架贴壁。（2）术后注意事项：①抗栓治疗：DAPT至少12个月（高缺血风险者延长至24个月），监测血小板功能（如VerifyNow）；②随访：术后1、3、6个月复查心电图、心肌酶，有症状时行冠脉造影或CTA；③并发症预防：注意心包填塞（CTO-PCI穿孔风险高），术后6小时内监测血压、心率及心包超声；④功能评估：术后3个月行运动负荷试验或心肌核素显像，确认心肌缺血改善。四、病例分析题（每题15分，共30分）病例1：男性，65岁，因“持续性胸痛3小时”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年（口服二甲双胍，血糖控制可）。查体：BP100/60mmHg，HR55次/分，律齐，双肺底少许湿啰音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.2mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）。诊断为“急性下壁+右室心肌梗死（STEMI）”，拟行急诊PCI。问题：（1）该患者急诊PCI的入路选择及理由。（2）术中可能出现的并发症及预防措施。（3）术后抗栓治疗方案及注意事项。答案：（1）入路选择：首选桡动脉（因右室梗死患者需避免股动脉入路导致的下腔静脉回流减少，加重低血压）；若桡动脉穿刺失败，可选择右侧股动脉（避免压迫左下肢影响右室供血）。（2）术中可能并发症及预防：①低血压/心源性休克：右室梗死导致右心输出量减少，左室充盈不足；预防：术前快速补液（0.9%氯化钠500-1000ml），避免使用硝酸酯类药物（扩张静脉加重低血容量）；②缓慢性心律失常（如三度房室传导阻滞）：右冠脉供血房室结；预防：术前准备临时起搏器，术中监测心电图，出现心率<40次/分或长间歇时立即起搏；③无复流：右冠脉血栓负荷重；预防：使用血栓抽吸导管，冠脉内注射硝酸甘油（200μg）+腺苷（12mg）；④对比剂肾病：糖尿病+低血压增加风险；预防：术前术后水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，共12-24小时），控制对比剂用量<300ml。（3）术后抗栓方案及注意事项：①抗血小板：阿司匹林（100mgqd）+替格瑞洛（90mgbid），疗程至少12个月（糖尿病为缺血高危因素，可延长至24个月）；②抗凝：术后48小时内使用低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgbid），或直接过渡至华法林（若合并房颤等需长期抗凝）；③注意事项：监测出血（如穿刺点、消化道、颅内），定期复查血常规、便潜血；替格瑞洛可能引起呼吸困难（发生率约10%），需向患者解释并评估是否需调整；糖尿病患者需加强血糖管理（HbA1c<7%），避免高血糖影响血管愈合。病例2：女性，58岁，因“PCI术后2周，再发胸痛2小时”就诊。2周前