中国急性缺血性卒中诊治指南（2023修订版）

中国急性缺血性卒中诊治指南（2023修订版）一、急性缺血性卒中的院前处理（一）急救系统的启动与调度公众应知晓急性缺血性卒中的常见症状，如突发的一侧肢体无力或麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕等，一旦发现疑似患者，应立即拨打急救电话。急救调度人员需快速识别可能为急性缺血性卒中患者，优先调度具备卒中救治能力的医院，并指导现场人员进行必要的初步处理，如让患者平卧、保持呼吸道通畅等。（二）现场评估与处理急救人员到达现场后，应迅速进行简要评估，包括生命体征（心率、血压、呼吸、体温）、神经系统体格检查（如格拉斯哥昏迷评分GCS）等。对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予吸氧；若患者出现心脏骤停，需立即进行心肺复苏。同时，采集简要病史，包括症状发作时间、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、用药史等。（三）转运与信息传递急救人员需尽快将患者转运至合适的医院。转运途中应持续监测生命体征，并与接收医院提前沟通患者情况，包括症状发作时间、初步评估结果等，为院内快速诊治争取时间。对疑似急性缺血性卒中患者，优先转运至有条件进行溶栓和（或）取栓治疗的卒中中心。二、急诊诊断与评估（一）快速诊断流程患者到达急诊后，应立即启动绿色通道。分诊护士需快速识别疑似急性缺血性卒中患者，优先安排就诊。医生在10分钟内完成简要病史采集和体格检查，重点评估神经功能缺损情况，常用工具如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。（二）实验室检查尽快进行血常规、凝血功能（凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原FIB等）、血糖、肝肾功能、电解质等检查。血糖异常可能影响卒中的病情和预后，应及时纠正；凝血功能检查对于判断是否适合溶栓治疗至关重要。（三）影像学检查脑CT平扫是疑似急性缺血性卒中患者的首选影像学检查，应在到达急诊后25分钟内完成扫描，45分钟内获得结果。其目的是排除脑出血，判断是否存在早期缺血改变。对于发病时间在6小时内、拟行血管内治疗的患者，还应进行CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）、磁共振成像（MRI）等检查，以评估血管情况和脑梗死的范围。三、静脉溶栓治疗（一）适应证1.发病4.5小时内，年龄1880岁，符合急性缺血性卒中诊断标准，NIHSS评分425分，且患者或其家属签署知情同意书。2.发病4.56小时，经严格筛选的患者也可考虑静脉溶栓。（二）禁忌证1.有明显的出血倾向，如血小板计数低于100×10⁹/L、凝血功能异常（PT延长超过正常对照3秒以上、APTT延长超过正常对照10秒以上等）。2.既往有颅内出血、近3个月内有重大颅脑外伤或手术史。3.血压控制不佳，收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg。4.血糖低于2.7mmol/L或高于22.2mmol/L等。（三）给药方案最常用的溶栓药物是重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续静脉滴注。尿激酶也可用于溶栓治疗，常用剂量为100150万U，溶于100200ml生理盐水，在30分钟内静脉滴注。（四）溶栓后监测溶栓治疗后需密切观察患者的生命体征、神经功能变化，每15分钟记录一次血压和神经功能评分，持续2小时；之后每30分钟记录一次，持续6小时；然后每小时记录一次，直至24小时。同时，在溶栓后24小时内避免进行有创操作，24小时后复查脑CT，若无出血等并发症，可开始使用抗血小板药物。四、血管内治疗（一）适应证1.急性前循环大血管闭塞，发病时间在6小时内，经过严格筛选的患者。2.对于符合特定条件的后循环大血管闭塞患者，发病时间可延长至24小时。3.患者NIHSS评分一般大于6分，存在可挽救的脑组织（通过影像学评估）。（二）禁忌证与静脉溶栓有部分重叠，如严重的凝血功能障碍、无法控制的高血压、近期有严重的内脏出血等。此外，若患者存在严重的基础疾病，预期寿命短，不能耐受血管内治疗，也不宜进行。（三）治疗方法主要包括机械取栓和血管内溶栓。机械取栓是通过导管将取栓装置送至血管闭塞部位，直接抓取血栓，恢复血流；血管内溶栓是经导管将溶栓药物直接注入血栓局部，提高溶栓效果。在治疗过程中，可根据患者的血管情况和血栓特点选择合适的治疗方式，必要时可联合使用。（四）围手术期管理术前需完善相关检查，评估患者的全身状况。术中要密切监测生命体征和血管情况，确保手术安全。术后要继续监测神经功能和生命体征，给予适当的抗血小板或抗凝治疗，同时防治并发症，如血管再闭塞、脑出血、血管痉挛等。五、抗血小板治疗（一）急性期治疗对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性缺血性卒中患者，应在发病后2448小时内开始使用抗血小板药物。常用的药物有阿司匹林，初始剂量为150300mg/d，连用24周后改为常规剂量75100mg/d长期服用；氯吡格雷，常用剂量为75mg/d。对于轻型卒中（NIHSS评分≤3分）合并高危因素（如糖尿病、高血压等）的患者，可考虑在发病24小时内给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，双抗治疗时间不超过3周。（二）二级预防对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否进行过溶栓或血管内治疗，长期抗血小板治疗均是二级预防的关键措施。可根据患者的个体情况选择阿司匹林或氯吡格雷单用，或在某些情况下进行双抗治疗，但需注意监测出血等不良反应。六、抗凝治疗（一）心源性卒中对于急性缺血性卒中合并心房颤动等心源性病因的患者，若发病时间超过414天（根据患者具体情况而定），且排除出血等禁忌证，应在充分评估出血风险后启动抗凝治疗。常用的抗凝药物有华法林，需定期监测国际标准化比值（INR），维持INR在2.03.0之间；新型口服抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班等，具有使用方便、无需频繁监测凝血指标等优点。（二）特殊情况抗凝对于某些特殊情况，如急性缺血性卒中合并夹层动脉瘤、易栓症等，可根据具体病情考虑抗凝治疗，但需严格掌握适应证和禁忌证，并密切观察患者的病情变化和有无出血等并发症。七、其他药物治疗（一）神经保护剂目前虽有多种神经保护剂在临床试验中应用，但尚无确凿证据表明其能显著改善急性缺血性卒中患者的预后。不过，在临床实践中，可根据患者的具体情况，考虑使用依达拉奉、丁基苯酞等神经保护剂，可能有助于减轻脑损伤，促进神经功能恢复。（二）降纤治疗对于纤维蛋白原水平明显升高的急性缺血性卒中患者，可考虑使用降纤药物，如巴曲酶等。一般在发病后24小时内使用，通过降低纤维蛋白原水平，减少血栓形成，改善脑血流，但在使用过程中需密切监测凝血功能。（三）中药治疗一些中药在急性缺血性卒中的治疗中也有一定应用，如丹参、川芎嗪等具有活血化瘀作用的中药制剂。但中药治疗应在遵循中医理论辩证论治的基础上，结合现代医学治疗方法合理使用，需注意药物的不良反应和相互作用。八、血压管理（一）急性期血压管理1.准备溶栓者，血压应控制在收缩压低于180mmHg、舒张压低于105mmHg。可使用拉贝洛尔、尼卡地平等降压药物，避免使用硝苯地平短效制剂，以防血压波动过大。2.对于未进行溶栓治疗的患者，若血压大于220/120mmHg，可在严密监测血压的情况下，谨慎降压治疗，将血压降低至185/110mmHg左右，但不宜过快、过度降压，以免影响脑灌注。（二）二级预防血压管理急性缺血性卒中患者病情稳定后，应将血压控制在收缩压低于140mmHg、舒张压低于90mmHg。对于合并糖尿病、肾功能不全的患者，血压控制目标应更为严格，收缩压应低于130mmHg。可根据患者的具体情况选择合适的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。九、血糖管理（一）急性期血糖管理急性缺血性卒中患者应常规检测血糖，当血糖高于10mmol/L时，应给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.810.0mmol/L之间。但要避免低血糖的发生，血糖低于3.3mmol/L时，应立即给予葡萄糖纠正。（二）长期血糖管理对于合并糖尿病的急性缺血性卒中患者，在病情稳定后，应继续按照糖尿病的管理方案控制血糖，目标糖化血红蛋白（HbA1c）应低于7%。同时，要注意合理饮食、适当运动，定期监测血糖。十、并发症的防治（一）脑水肿与颅内压增高多见于大面积脑梗死患者，一般在发病后25天达到高峰。可使用甘露醇、甘油果糖等脱水药物降低颅内压，根据患者的病情和颅内压情况调整药物剂量和使用频率。对于严重的颅内压增高经药物治疗无效者，可考虑去骨瓣减压手术。（二）癫痫急性缺血性卒中后癫痫的发生率约为2%6%。对于有癫痫发作的患者，应根据发作类型选择合适的抗癫痫药物，如丙戊酸钠、卡马西平等。对于卒中后首次癫痫发作，可暂不长期使用抗癫痫药物，但需密切观察；若出现多次发作，则应给予长期抗癫痫治疗。（三）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）急性缺血性卒中患者由于肢体活动障碍、卧床等因素，易发生DVT和PE。对于卧床时间较长、有下肢肿胀等高危因素的患者，可使用低分子肝素预防性抗凝治疗，同时鼓励患者尽早进行肢体活动，增加下肢血液循环。十一、康复治疗（一）早期康复应在患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展后48小时内开始康复治疗。早期康复主要包括良肢位摆放、关节被动活动、床上翻身、坐起等训练，可预防关节挛缩、肌肉萎缩等并发症的发生，促进肢体功能恢复。