中医骨伤科临床诊疗指南膝关节半月板

中医骨伤科临床诊疗指南膝关节半月板一、范围本指南规定了膝关节半月板损伤的诊断、辨证和治疗。本指南适用于膝关节半月板损伤的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。膝关节半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，分为内侧半月板和外侧半月板。半月板损伤是指由于扭转外力等因素，引起半月板的撕裂、损伤等病变，导致膝关节疼痛、肿胀、弹响、交锁等一系列症状和体征的疾病。三、诊断（一）临床表现1.症状疼痛：多为局限性疼痛，疼痛部位一般与半月板损伤部位相对应，如内侧半月板损伤，疼痛多在膝关节内侧间隙；外侧半月板损伤，疼痛多在外侧间隙。疼痛程度不一，可为隐痛、刺痛或胀痛，在上下楼梯、下蹲、屈膝旋转等动作时疼痛可加重。肿胀：损伤初期，膝关节可出现不同程度的肿胀，这是由于损伤导致关节内出血、积液所致。肿胀程度与损伤的严重程度相关，一般在损伤后数小时至数天内逐渐加重，之后随着出血的吸收和炎症的消退，肿胀可逐渐减轻。弹响：膝关节屈伸活动时，可出现清脆的弹响声，有时患者自己能感觉到，有时可通过检查听到。弹响声的出现是由于损伤的半月板在关节活动时受到挤压、摩擦，发生移位或变形而产生。交锁：部分患者在行走或屈伸膝关节时，突然感觉膝关节被卡住，不能屈伸活动，经过缓慢地活动或改变体位，如慢慢旋转或屈伸膝关节，有时可听到“咯嗒”一声，关节又能恢复正常活动，这种现象称为交锁。交锁是由于损伤的半月板移位后卡在关节间隙中，阻碍了关节的正常运动所致。功能障碍：患者常感到膝关节无力，行走时打软腿，上下楼梯或蹲下站起时困难，严重影响膝关节的正常功能。长期的半月板损伤还可能导致股四头肌萎缩，进一步加重关节的不稳定。2.体征压痛：在膝关节内外侧间隙处可找到明显的压痛点，压痛点的部位有助于判断半月板损伤的位置。内侧半月板损伤时，压痛点多在膝关节内侧间隙；外侧半月板损伤时，压痛点多在外侧间隙。麦氏（McMurray）试验：患者仰卧位，检查者一手握住患者小腿下端，另一手握住足跟部，将膝关节极度屈曲，然后在不同的旋转方向上逐渐伸直膝关节。如果在伸直过程中出现疼痛和弹响，则为阳性。一般来说，内旋时出现阳性提示内侧半月板损伤，外旋时出现阳性提示外侧半月板损伤。研磨试验（Apley试验）：患者俯卧位，膝关节屈曲90°，检查者将小腿用力下压的同时做旋转动作。如果出现疼痛，则为阳性。下压研磨时疼痛提示半月板损伤，上提小腿并旋转时疼痛提示侧副韧带损伤。膝关节过伸试验：检查者将患者的膝关节被动过伸，如果出现疼痛，则可能提示半月板前角损伤或髌下脂肪垫损伤等。膝关节过屈试验：检查者将患者的膝关节被动极度屈曲，如果出现疼痛，则可能提示半月板后角损伤。（二）影像学检查1.X线检查：膝关节正侧位X线片虽然不能直接显示半月板损伤，但可以排除其他可能导致膝关节疼痛的骨性病变，如骨折、骨肿瘤、膝关节退变等。对于鉴别诊断有重要意义。2.CT检查：CT扫描对膝关节的骨质结构显示较为清晰，能进一步发现一些X线难以发现的细微骨折等情况。但对于半月板损伤的诊断价值相对有限，主要用于排除其他潜在的骨与关节疾病。3.磁共振成像（MRI）检查：MRI是目前诊断膝关节半月板损伤最常用且最准确的影像学方法。它可以清晰地显示半月板的形态、结构以及损伤的部位、类型和程度。在MRI图像上，正常半月板表现为均匀的低信号影，而损伤的半月板可出现高信号影，根据信号的特点和分布，可判断半月板损伤的分级。一般将半月板损伤分为三级：Ⅰ级损伤表现为半月板内点状或小片状高信号影，未达关节面；Ⅱ级损伤表现为线状高信号影，未达关节面；Ⅲ级损伤表现为高信号影达关节面，提示半月板撕裂。（三）诊断标准1.有膝关节扭转等外伤史或慢性劳损史。2.出现膝关节疼痛、肿胀、弹响、交锁等典型症状。3.膝关节内外侧间隙有压痛，麦氏试验、研磨试验等检查阳性。4.结合MRI等影像学检查结果，明确半月板损伤的部位和程度。四、辨证（一）气滞血瘀证多有明确的外伤史，伤后膝关节疼痛剧烈，肿胀明显，皮下可有瘀斑。膝关节活动受限，屈伸困难，疼痛部位固定不移，呈刺痛感。舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩。（二）痰湿阻滞证膝关节肿胀明显，疼痛以胀痛为主，伴有沉重感，屈伸不利。患者可自觉膝关节内有积液，活动时可有轻度弹响。口黏腻，纳呆，大便溏薄。舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。（三）肝肾亏虚证多见于慢性损伤或年老体弱患者。膝关节疼痛隐隐，时轻时重，劳累后加重，休息后缓解。膝关节酸软无力，活动时可有弹响，股四头肌萎缩。可伴有头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣耳聋等肝肾不足的症状。舌质淡，苔薄白，脉沉细。五、治疗（一）非手术治疗1.一般治疗休息：急性损伤期应尽量避免患肢负重，减少膝关节的活动，必要时可使用拐杖或轮椅，以减轻膝关节的压力，促进损伤的恢复。一般需要休息23周，具体时间根据损伤的严重程度而定。冰敷：在损伤后的2448小时内，可使用冰袋或冷毛巾对膝关节进行冰敷，每次冰敷1520分钟，每天34次。冰敷可以收缩血管，减少出血和肿胀，缓解疼痛。加压包扎：使用弹力绷带对膝关节进行适度的加压包扎，可减少关节内出血和肿胀。包扎时要注意松紧适度，避免过紧影响血液循环，导致肢体麻木、发凉等不适。抬高患肢：将患肢抬高，高于心脏水平，有助于促进血液回流，减轻肿胀。可在休息时将患肢下方垫上枕头或被子。2.药物治疗中药内服气滞血瘀证：治以活血化瘀、理气止痛，方选桃红四物汤加减。药物组成：桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、牛膝、苏木、乳香、没药等。若疼痛剧烈，可加服云南白药胶囊等活血化瘀止痛的中成药。痰湿阻滞证：治以化痰除湿、通络止痛，方选二陈汤合薏苡仁汤加减。药物组成：半夏、陈皮、茯苓、甘草、薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川芎等。若关节积液较多，可加用泽泻、车前子等利水渗湿之品。肝肾亏虚证：治以补益肝肾、强筋壮骨，方选左归丸或右归丸加减。偏于肝肾阴虚者，用左归丸，药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、牛膝等；偏于肾阳不足者，用右归丸，药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶等。中药外用：可选用具有活血化瘀、消肿止痛功效的中药膏剂、油剂、擦剂等外用。如活血止痛膏、云南白药膏等贴于膝关节疼痛处；或用海桐皮汤等中药煎汤熏洗膝关节，药物组成：海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷等，每天熏洗12次，每次2030分钟。西药治疗：疼痛明显者，可口服非甾体类抗炎药，如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等，以减轻炎症反应，缓解疼痛。但此类药物可能有胃肠道不适等不良反应，应在医生的指导下使用。对于关节积液较多者，可进行关节穿刺抽液，并向关节腔内注入玻璃酸钠等药物，以增加关节液的黏弹性，保护关节软骨，促进半月板的修复。3.手法治疗理筋手法：在损伤早期，膝关节肿胀、疼痛明显时，可先采用轻手法按摩膝关节周围的肌肉，以缓解肌肉紧张，减轻疼痛。常用的手法有揉法、擦法、按法等，手法要轻柔，避免加重损伤。在损伤中后期，肿胀和疼痛减轻后，可增加一些针对半月板的手法，如屈伸膝关节、旋转小腿等，以改善膝关节的活动度，促进半月板的复位和修复。但手法治疗应由专业的中医师或骨科医生操作，避免因手法不当导致损伤加重。关节松动术：根据患者膝关节的具体情况，采用合适的关节松动手法，如前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动等，以改善膝关节的关节间隙，增加关节的活动度，缓解疼痛。关节松动术需要在专业医生的指导下进行，根据患者的耐受程度调整手法的力度和幅度。4.康复治疗早期康复：在损伤后的急性期过后，即可开始进行早期康复训练。主要包括股四头肌等长收缩训练，即患者仰卧位，双腿伸直，用力收缩股四头肌，使膝关节保持伸直状态，每次收缩持续510秒，然后放松，重复进行，每天进行34组，每组1015次。此外，还可进行直腿抬高训练，患者仰卧位，将患侧下肢伸直缓慢抬起，离床面约30°，保持510秒后缓慢放下，重复进行，训练强度和频率与股四头肌等长收缩训练相同。早期康复训练的目的是增强股四头肌的力量，防止肌肉萎缩，维持膝关节的稳定性。中期康复：在损伤后的23周，患者的疼痛和肿胀明显减轻后，可逐渐增加康复训练的强度和难度。除了继续进行股四头肌等长收缩训练和直腿抬高训练外，还可进行膝关节屈伸活动度训练，如使用CPM（持续被动运动）机，在医生设定的角度和速度范围内进行膝关节的被动屈伸运动，每天23次，每次3060分钟。也可以进行主动的膝关节屈伸训练，患者坐在床边，双脚自然下垂，主动屈伸膝关节，逐渐增加屈伸的角度。同时，可进行平衡训练，如单脚站立训练，以提高膝关节的稳定性和本体感觉。后期康复：在损伤后的46周以后，患者的膝关节功能基本恢复，可以进行进一步的康复训练，如慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动，以增强膝关节的耐力和灵活性。还可以进行一些功能性训练，如上下楼梯训练、蹲起训练等，模拟日常生活中的动作，提高膝关节的功能和适应能力。康复训练应循序渐进，根据患者的恢复情况逐渐增加训练的强度和难度，避免过度训练导致损伤复发。（二）手术治疗1.手术适应证经非手术治疗36个月无效，症状持续存在，严重影响膝关节功能者。半月板损伤为Ⅲ级（即半月板撕裂达关节面），且伴有交锁症状频繁发作者。半月板损伤合并有膝关节其他结构损伤，如交叉韧带损伤、侧副韧带损伤等，需要同时进行手术修复者。2.手术方法半月板缝合术：适用于年轻患者，半月板损伤部位血液供应较好（如半月板的红红区或红白区），撕裂类型为纵行撕裂等情况。手术通过关节镜技术，将撕裂的半月板进行缝合，以促进半月板的愈合。术后需要使用支具固定膝关节46周，并进行规范的康复训练。半月板部分切除术：对于半月板损伤无法进行缝合修复者，可采用半月板部分切除术。手术通过关节镜将损伤的半月板部分切除，保留相对正常的半月板组织。该手术创伤小，恢复快，术后患者一般在几天内即可下地活动，但仍需要进行一段时间的康复训练，以恢复膝关节的功能。半月板全切除术：适用于半月板严重损伤，无法保留者。由于半月板全部切除后会导致膝关节的生物力学发生改变，增加关节软骨的磨损，加速膝关节退变的进程，因此目前该手术已较少应用。六、疗效评定（一）评价指标1.症状：观察膝关节疼痛、肿胀、弹响、交锁等症状的改善情况。采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评分，0分表示无痛，10分表示剧痛。记录患者肿胀的程度和消退情况，以及弹响、交锁症状的发作次数和频率。2.体征：检查膝关节的压痛、活动度、肌肉力量等体征的变化。测量膝关节的屈伸活动度，对比治疗前后的差异。评估股四头肌的力量，可采用徒手肌力测试等方法。3.影像学检查：复查MRI等影像学检查，观察半月板损伤的修复情况，如损伤部位的信号变化、愈合情况等。4.功能评估：采用Lysholm膝关节功能评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分等评估量表，对患者的膝关节功能进行综合评估。量表内容包括膝关节的疼痛、肿胀、稳定性、活动度、日常生活能力等方面，评分越高，表明膝关节功能越好。（二）疗效标准1.治愈：膝关节疼痛、肿胀、弹响、交锁等症状完全消失，膝关节活动度正常，肌肉力量恢复正常，MRI等影像学检查显示半月板损伤愈合，Lysholm评分或IKDC评分达90分以上。2.显效：膝关节症状明显减轻，疼痛、肿胀基本消失，弹响、交锁症状偶有发作，膝关节活动度接近正常，肌肉力量明