医学导论：产科急重症处理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：产科急重症处理课件01前言前言作为一名在产科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“产科的时间是以秒计算的，每个生命都悬在一根细线上，我们的手要稳，心要热。”这些年，我经历过凌晨三点被急诊电话惊醒的慌乱，也见证过从死神手里抢回母婴的惊心动魄。产科急重症，从来不是教科书上冷冰冰的病例——它是产妇苍白的脸、家属颤抖的手，是监护仪上此起彼伏的警报声，更是我们护士必须刻进骨髓的“应急本能”。今天，我想以一个真实的案例为切入点，和大家聊聊产科急重症的处理逻辑。从评估到干预，从并发症预防到健康教育，每一步都环环相扣。希望通过这个分享，能让刚入行的新手护士明白：急重症护理不是“救火”，而是“织网”——用专业、细致和温度，织一张托住生命的安全网。02病例介绍病例介绍记得去年冬天那个夜班，凌晨1:23，急诊科用平车推来一位30岁的产妇王女士。她是G2P1（孕2产1），孕39+2周，外院顺产分娩后2小时转入，主诉“阴道大量出血，头晕、心慌”。我迎上去时，她的面色已经白得像张纸，额头沁着冷汗，双手紧紧攥着被单。家属一边抹泪一边说：“在外面医院生完孩子，血就止不住，换了3块产垫都浸透了……”快速测量生命体征：血压85/50mmHg（正常产后应≥90/60mmHg），心率125次/分（正常60-100次/分），血氧饱和度92%（正常≥95%）。掀开盖被，产垫上的血液呈暗红色，夹杂着少量血块，初步估算出血量已超过800ml（产后2小时出血量＞500ml即为产后出血，属急重症）。产妇意识尚清，但反应迟钝，问她“哪里不舒服”，她只说“眼前发黑，喘不上气”。病例介绍急查血常规提示血红蛋白78g/L（正常女性110-150g/L），凝血功能显示D-二聚体升高（2.3μg/ml，正常＜0.5μg/ml），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L）——这些指标都在敲警钟：产后出血已引发失血性休克早期，且存在凝血功能异常风险。01当时值班医生立即下了医嘱：开放两条静脉通路（一条快速补液，一条准备输血）、急备红细胞悬液4U、缩宫素20U持续静滴促进子宫收缩，同时请超声科急查宫腔情况。B超回报：子宫轮廓不清，宫底平脐，宫腔内可见5cm×4cm不均质回声——考虑胎盘残留可能。02这是一例典型的“产后出血合并失血性休克”急重症，病因可能为子宫收缩乏力（最常见原因，占70%-80%）合并胎盘残留。从入院到初步处理，我们用了17分钟——但对产妇来说，每一分钟都关乎生死。0303护理评估护理评估面对这样的急重症产妇，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要系统排查潜在风险。我们当时的评估分为四个维度：生命体征与组织灌注循环：血压85/50mmHg（休克代偿期下限），心率125次/分（代偿性增快），脉搏细弱（桡动脉触诊仅能触及微弱搏动）；四肢湿冷（肢端温度低于肘、膝部），毛细血管再充盈时间延长至4秒（正常＜2秒）。呼吸：呼吸24次/分（正常12-20次/分），浅促，双肺未闻及啰音（排除急性左心衰）。意识：嗜睡状态，呼之能应但回答迟缓（提示脑灌注不足）。出血情况评估量化出血：采用“称重法+容积法”——产垫使用前称重20g，使用后称重280g（血液密度≈1.05g/ml），出血量=（280-20）/1.05≈247ml；同时收集会阴垫上的血液约300ml（肉眼估算），加上外院记录的出血量（外院分娩后2小时出血约500ml），总出血量已达1047ml（产后24小时＞1000ml即为严重产后出血）。出血性质：暗红色血液，夹杂少量血块（排除凝血功能障碍的“不凝血”），但需警惕后续发展为不凝血（如DIC）。病因相关评估子宫收缩：腹部触诊宫底平脐，质软如“面袋”（正常产后宫底应在脐下1-2指，质硬），按摩子宫后可短暂变硬，放松后又变软——符合子宫收缩乏力表现。胎盘情况：外院分娩记录显示胎盘娩出不完整（产妇自述“当时医生说胎盘有残留，用手掏了一部分”），结合超声提示宫腔残留，高度怀疑胎盘部分植入或粘连。心理与社会支持产妇丈夫全程攥着她的手，反复说“别怕，我们在这儿”，但自己声音发抖；产妇本人虽意识模糊，仍能感知疼痛和恐惧，偶尔呻吟“疼……会不会死？”——提示患者及家属存在严重焦虑和恐惧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：体液不足与产后大量出血导致血容量减少有关2.组织灌注无效（外周、肾、脑）与失血性休克导致微循环障碍有关依据：毛细血管再充盈时间延长、嗜睡、尿量减少（入院后1小时仅30ml，正常≥0.5ml/kg/h）。4.急性疼痛与子宫收缩乏力（按摩子宫）、胎盘残留（可能的清宫术）有关依据：产妇呻吟、皱眉，VAS疼痛评分6分（0-10分）。3.有凝血功能障碍的风险与大量出血消耗凝血因子、胎盘残留释放组织因子有关依据：D-二聚体升高、纤维蛋白原降低。依据：血压下降、心率增快、四肢湿冷、血红蛋白降低。在右侧编辑区输入内容焦虑/恐惧与生命安全受到威胁、对治疗效果不确定有关依据：产妇反复询问“会不会死”，家属情绪激动、手足无措。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急救-稳定-康复”三阶段目标，并同步落实措施。阶段一：急救（0-2小时）目标：30分钟内纠正休克，1小时内控制出血。措施1：快速补充血容量开放两条静脉通路（肘正中静脉+大隐静脉），一条用林格液1000ml快速静滴（150滴/分），另一条输注红细胞悬液（前15分钟慢滴，观察有无输血反应后调至80滴/分）。同时监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（入院时CVP3cmH₂O，提示血容量严重不足）。措施2：促进子宫收缩，控制出血遵医嘱予缩宫素20U加入0.9%氯化钠500ml静滴（维持子宫收缩），同时经腹壁按摩子宫（双手置于宫底，均匀有节律地按摩，每2分钟评估一次宫缩强度）。5分钟后，宫底下降至脐下1指，质稍硬，阴道出血减少至约50ml/小时。阶段一：急救（0-2小时）措施3：准备手术干预因超声提示胎盘残留，联系手术室准备清宫术。同时备血（血浆400ml、冷沉淀2U），预防术中出血加重。阶段二：稳定（2-24小时）目标：24小时内生命体征平稳，凝血功能恢复，疼痛缓解。措施1：监测关键指标每15分钟记录血压、心率、呼吸、血氧；每小时记录尿量（使用尿管，确保准确）；每2小时复查血红蛋白、凝血功能（入院后4小时复查：血红蛋白92g/L，纤维蛋白原2.1g/L，D-二聚体1.8μg/ml，提示好转）。措施2：预防凝血功能障碍阶段一：急救（0-2小时）输注血浆400ml补充凝血因子，观察皮肤黏膜有无瘀斑、注射部位有无渗血（本例未出现）。措施3：疼痛管理清宫术后，评估VAS疼痛评分4分，予布洛芬缓释胶囊0.2g口服（哺乳期慎用，但本例暂时停止哺乳），30分钟后评分降至2分。阶段三：康复（24小时后）目标：72小时内子宫复旧良好，无感染，心理状态稳定。措施1：促进子宫复旧每日按摩子宫2次（早、晚），观察恶露量、色、味（本例恶露逐渐转为淡红色，量＜月经量）；指导产妇早下床活动（术后6小时可坐起，24小时可床边行走），促进恶露排出。阶段一：急救（0-2小时）措施2：心理支持主动与产妇沟通：“昨天你特别勇敢，现在血止住了，子宫也在慢慢恢复。”鼓励家属多陪伴，允许丈夫参与擦身、喂水等护理，增强产妇安全感。措施3：感染预防会阴护理每日2次（碘伏棉球由内向外擦拭），观察会阴有无红肿；监测体温（本例最高37.5℃，未达感染标准）；遵医嘱予头孢呋辛1.5g静滴，预防感染。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理产科急重症最易引发的并发症是失血性休克进展和弥散性血管内凝血（DIC），其次是产褥感染和席汉综合征（垂体缺血坏死）。针对本例，我们重点观察以下几点：休克进展观察要点：血压是否持续下降（＜80/50mmHg）、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h（本例入院后2小时尿量恢复至50ml/h，提示休克纠正）。护理：若出现上述情况，立即加快补液速度，通知医生并准备血管活性药物（如多巴胺）。DIC观察要点：皮肤黏膜瘀点瘀斑、注射部位渗血不止、阴道出血变为“不凝血”（本例产后4小时出血仍有小血块，未发展为不凝血）。护理：每2小时复查凝血功能，备冷沉淀、血小板；避免反复穿刺（选择留置针，减少血管损伤）。产褥感染观察要点：术后3天体温＞38.5℃、恶露有臭味、子宫压痛（本例术后第2天体温37.2℃，恶露无异味，子宫无压痛）。护理：保持会阴清洁，指导产妇勤换产垫（2小时1次），避免盆浴。席汉综合征观察要点：产后无乳（本例术后第3天有少量初乳）、乏力、脱发（需长期随访，本例出院时未出现）。护理：出院时告知家属，若出现乳汁减少、月经未复潮等情况，及时返院检查。07健康教育健康教育急重症的处理不仅在院内，更要延伸至产前预防和产后随访。针对本例，我们从三方面开展教育：产前：高危因素筛查产妇既往有“人工流产史1次”（胎盘粘连的高危因素），但外院产检未重点评估胎盘位置。我们向她强调：“下次怀孕一定要告诉医生你的流产史，产检时做超声看胎盘是否覆盖宫颈口（前置胎盘）或植入子宫肌层（胎盘植入），提前做好准备。”产时：配合与识别“分娩后，医生会检查胎盘是否完整。如果出血比月经量多（比如10分钟浸透1片产垫），或者感觉头晕、心慌，一定要马上说！我们会第一时间处理。”产后：自我监测出院时发手册，重点标注：“恶露量突然增多（1小时浸透2片卫生巾）、颜色鲜红、有大血块，或者发烧、腹痛，必须立刻来医院。”同时指导她触摸宫底：“每天早晨排空膀胱后，用手摸肚子，正常的子宫应该像硬球，每天下降1-2指，10天后摸不到。”对家属的教育同样重要：“她现在身体虚，别让她长时间抱孩子；做饭少油少盐，多喝汤（鱼汤、鸡汤），但别放太多补药（比如人参，可能加重出血）。”08总结总结写这份课件时，我又翻出了王女士出院时送的锦旗，上面写着“生死关头见仁心”。这八个