医院培训课件：《减慢肾脏病进展的步伐》

减慢肾脏病进展的步伐病史摘要罗某，男，年龄因规律血透5月，咳嗽伴痰血1周入院查体：辅助检查目前诊断：治疗方案：肾功能不全分类急性肾损伤（acutekineyinjury,AKI）急性肾脏病(acutekidneydisease,AKD)慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)急性肾损伤的病因慢性肾脏病的病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾小球肾炎先天性肾病综合征系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病遗传性FSGSFabry病Alport综合征指甲-髌骨综合征、多囊肾纤连蛋白肾小球病多囊肾肾脏病的临床表现血尿蛋白尿浮肿高血压夜尿增多腰痛少尿、多尿乏力胸闷气促恶心呕吐发热皮疹肾脏病的实验室检查尿常规：pH值、比重、蛋白、红细胞、白细胞、管型尿蛋白定量尿蛋白系列（微量白蛋白、免疫球蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白）肾功能：尿素氮、肌酐、尿酸、肾小球滤过率（GFR、eGFR）电解质：钾、钠、氯、钙、磷血气分析（pH、AB、SB、BE）PTH、维生素D泌尿系统超声、CT肾穿刺活检肾脏病的进展CKD分期（根据GFR）5期＜154期15-293期30-592期60-891期≥90CKD的并发症心血管系统：高血压、心力衰竭、心律失常血液系统：贫血、血凝异常消化系统：纳差、恶心头图电解质紊乱：高钾血症、代谢性酸中毒CKD-MBD：皮肤瘙痒、血管钙化、钙磷代谢紊乱、肾性骨病血脂代谢紊乱：高脂血症营养不良：蛋白质肾脏病一体化治疗随访：3个月复查尿蛋白、检测肾功能一级预防：高危人群筛查、控制血压、控制血糖、RASI、戒烟限酒、控制体重、降血脂、适当运动二级预防：CKD分期治疗计划1CKD的病因诊断和治疗2评估疾病进展及速度3评估和治疗并发症4准备肾脏替代治疗5肾脏替代治疗CKD的治疗目标蛋白尿：目标：＜0.3g/d，ACEI/ARB，结合肾脏病理使用激素和免疫制剂；高血压：目标：＜130/80mmHg，有蛋白尿者首选ACEI/ARB，联合使用CCB、利尿剂等高血糖：目标：HbA1C＜7.0%，根据GFR水平选择胰岛素或口服降糖药血脂异常：常用他汀类或依折麦布，需根据CKD及合并症综合评估高尿酸：目标：痛风肾者：血尿酸＜360umol/L，痛风发作者，＜300umol/L，CKD合并高尿酸者，＞480umol/L需进行治疗肾脏替代治疗时机紧急透析：①急性肺水肿或充血性心力衰竭；②严重高钾血症，血钾＞6.5mmol/L，或ECG提示异位心律，QRS波增宽一般透析指证：①少尿或无尿2日以上；②已出现尿毒症症状：呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；③高分解代谢状态；④pH＜7.25，HCO3＜15mmol/L，⑤非少尿患者出现液体潴留：肺水肿、高钾肾脏替代方式透析（方式选择）血液透析（禁忌症）方式：IHD、CRRT血液透析血液滤过血液透析滤过单纯超滤血液灌流通路：AVF\AVG\CVC、临时导管腹膜透析（禁忌症）CAPD、IPD、DAPD、APD肾移植尸体供肾活体供肾透析患者管理综合管理容量并发症通路传染病包括通常所说的“两对半”也就是乙肝病毒抗原及抗体，

还要检查丙肝病毒抗体，既可以了解透析期间有无肝炎病毒感染，也可以了解透析中心的消毒隔离质量。血透患者管理传染病标志HIV血清学梅毒指标每6个月检查一次每6个月检查一次可以了解透析患者是否存在感染，也可以了解透析中心的消毒隔离质量。作为贫血治疗的观察指标，以便调整促红素和铁剂。了解白细胞和血小板数量，调整肝素的使用类型血透患者管理血常规肾功能每个月检查一次每3个月检查一次肾功能检查可评价透析是否充分，以及了解患者的营养状态。血透患者管理电解质Kt/VURRPET（腹透）每个月检查一次及时发现高血钾或低血钾；了解钙、磷情况，调整治疗方案。每3个月检查一次了解透析充分性，及时调整治疗方案全段甲状旁腺素每6个月检查一次以防发生钙磷代谢异常，肾性骨病。血液透析常见并发症急性并发症失衡综合征低血压过敏肌肉痉挛急性溶血急性出血失血慢性并发症高血压低血压心律失常不宁腿综合征皮肤干燥和瘙痒肝炎腹膜透析常见并发症感染性并发症腹透相关性腹膜炎：发热、腹痛、腹透液浑浊腹透管外口感染、隧道感染：分泌物、红肿疼痛非感染性并发症机械并发症：疝、腹壁渗漏、生殖器水肿、胸腔积液、超滤衰竭、背痛、消化道导管相关并发症：腹痛出血、渗漏、堵塞、移位低血压病因：有效循环血量迅速减少外周血管阻力降低（动脉硬化、自主神经病变、心脏病变）体温过高超滤量过大基础血压低防治：选择合适的HD方式控制透析间期体重增长（水钠摄入＜3%）降低超滤率小于10mg/kg/h合理使用降压药物肌肉痉挛高危因素：超滤率过高CKD-MBD未达标体重增长过多高龄、焦虑防治目标预防发作和减少发作频率减少体重增长、个体化透析（调钠、超滤）发作时尽快缓解与低血压有关者——减低超滤，梯度透析、高渗葡萄糖高血压原因：体重增长过多脱水激活缩血管物质透析清楚降压药物防治目标：血压140/90mmHg处理方法：评估干体重调整降压药物透析过程中使用RASI或α受体阻滞剂维持性透析患者的管理在“正确”的时机及时反馈患-护-医综合随访系统医-护-患门诊-电话-家访-网络）对“正确”的患者透析充分性营养状态贫血、高血压、CKD-MBD血管通路采取“正确”的处理规范化收集资料建立数据库（