综合医院护理文书写作规范

综合医院护理文书写作规范一、护理文书的核心价值与规范写作的必要性护理文书是医疗护理活动的系统性记录，既是医护协作的核心载体、医疗质量评价的关键依据，也是医疗纠纷中界定责任的法律凭证。其书写质量直接反映护理人员专业素养与医院管理水平，规范写作能有效规避医疗风险，保障患者安全与医护人员合法权益。二、护理文书写作的基本要求（一）准确性：以事实为依据，以专业为准则文书需如实反映患者病情、护理措施及效果，数据记录（如生命体征、出入量）需精准，避免模糊表述（如“体温偏高”应改为“体温38.5℃”）；医学术语使用规范，如“咯血”与“呕血”需根据临床特征严格区分，禁用自创缩写或俗称。（二）及时性：与诊疗护理同步，体现动态性护理记录应在操作完成或病情变化后即刻记录，抢救患者需在抢救结束后6小时内据实补记（补记内容标注“补记”并说明原因）。严禁事后回忆式记录，避免因时间误差导致病情演变逻辑混乱。（三）完整性：内容无遗漏，要素全涵盖文书需包含患者基本信息、病情观察、护理措施、效果评价、医护沟通等核心要素，签名栏（执行者、核对者）需完整签署姓名及时间，不得代签或遗漏。例如，输血护理记录需涵盖血型核对、输血时间、滴速调整、患者反应等全流程信息。（四）客观性：去主观化，留证据链记录需基于客观观察与检查结果，避免主观推断。如“患者精神差”可细化为“患者卧床，睁眼反应迟钝，对呼唤应答延迟”；对患者主诉需结合客观体征记录，如“患者诉腹痛，查体全腹压痛，无反跳痛”。（五）规范性：格式统一，术语标准遵循《病历书写基本规范》及医院模板，字体工整（电子文书排版规范），标点符号正确；日期时间采用24小时制（如“14:30”）；过敏史、手术史等关键信息需醒目标注。三、常见护理文书的写作规范与要点（一）体温单：生命体征的“动态图谱”1.基础信息栏：患者姓名、床号、住院号等与病历首页一致；日期栏跨月标注月份，跨年标注年份。2.生命体征记录：体温：以“℃”为单位，常规每日8:00、14:00、20:00测量，发热患者按需加密测量，体温≥37.3℃用红圈标注，降温后30分钟复测体温用红虚线连接。脉搏/心率：与体温同时间点测量，心律失常患者注明“不齐”，脉搏短绌者同时记录心率（如“脉率80次/分，心率100次/分”）。血压：新入院、手术患者及高血压患者重点记录，测量值标注测量侧肢体（如“右上肢BP130/85mmHg”）。3.出入量与体重：24小时出入量次日8:00总结（单位“ml”或“g”）；体重每周测量1次，卧床患者标注“平车”或“卧床”。（二）医嘱单：诊疗指令的“执行凭证”1.长期医嘱：转抄时核对医嘱内容、执行时间，执行者与核对者双签名；停止医嘱标注停止时间（如“0.9%氯化钠250ml+头孢曲松2givgttqd”停止于“____10:00”）。2.临时医嘱：执行后即刻签名并标注执行时间（精确到分钟），如“急查血常规”执行后记录“____09:15执行，标本已采集”。3.医嘱取消：需由开医嘱医师签名确认，执行者标注“取消”及时间，严禁直接涂改。（三）护理记录单：病情与护理的“叙事性档案”1.病情观察：采用“症状+体征+辅助检查”三维记录法，如“患者术后第2日，诉切口疼痛（VAS评分5分），查体切口无渗血渗液，体温36.8℃，血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L”。2.护理措施：记录操作名称、时间、患者配合度及关键参数，如“10:00予切口换药，清除渗血痂皮，更换无菌敷料，患者诉疼痛可耐受（VAS评分3分）”。3.效果评价：与措施对应，体现护理结局，如“14:00患者诉疼痛缓解（VAS评分2分），切口敷料干燥”。4.特殊情况：患者外出检查、转科、请假等需记录去向及返回时间，如“患者于09:30外出CT检查，10:15返回病房，生命体征平稳”。四、护理文书的质量管控与持续改进（一）分层培训：夯实写作基础新入职护士：开展“护理文书规范化写作”专项培训，结合案例分析常见错误（如主观描述、数据错误）。在岗护士：每季度组织文书书写竞赛或案例研讨，强化法律意识与专业表达能力。（二）三级审核：筑牢质量防线个人自查：书写后通读检查，确保逻辑连贯、数据准确。科室质控：护士长或质控护士每周抽查文书，重点核查抢救记录、手术护理记录的完整性。院级督查：护理部联合医务科定期抽查，对问题文书反馈至科室并追踪整改。（三）信息化赋能：提升书写效率与准确性推广电子护理文书系统，设置必填项提醒、术语联想输入、时间自动生成等功能，减少手写失误；利用系统统计功能分析文书缺陷（如“记录不及时”占比），针对性优化流程。（四）PDCA循环：实现持续改进定期收集文书缺陷案例（如“体温记录缺失”“护理措施无评价”），通过“现状调查-原因分析-对策制定-效果验证”闭环管理，将改进措施纳入培训与质控标准。五、常见问题与改进策略（一）记录延迟：时间管理+流程优化制定“护理操作-记录”时间对照表，如输液结束后5分钟内完成记录；利用移动护理终端（PDA）实时录入，减少信息传递环节。（二）描述主观：案例教学+模板指引编制《客观描述术语手册》，如将“患者情况差”细化为“患者意识模糊，SpO₂88%，心率120次/分”；开展“主观描述VS客观记录”案例对比培训，强化证据意识。（三）签名遗漏：责任教育+系统提醒培训中强调“签名即责任”，结合医疗纠纷案例说明签名缺失的法律风险；电子文书系统设置“未签名项目”弹窗提醒，确保操作与签名同步。结语护理文书是护理工作的“无声见证者”，其规范书写需贯穿“以患者为中心，以