2025年病历书写规范考试题及答案

2025年病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新《病历书写规范》，门（急）诊病历中患者主诉的记录要求是：A.用患者原话，字数不超过30字B.用规范医学术语，可适当归纳C.仅记录主要症状，忽略时间要素D.由实习医师独立完成后无需审核答案：B2.住院患者入院记录应在入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录中“拟诊讨论”部分需重点体现：A.患者社会关系分析B.鉴别诊断的逻辑推导C.医护人员排班情况D.患者既往用药价格答案：B4.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时需注明并签字的时限是：A.6小时；24小时B.12小时；24小时C.24小时；48小时D.48小时；72小时答案：C5.电子病历系统中，关于“结构化录入”的要求，错误的是：A.必须包含国家统一制定的必填字段B.允许自由文本与结构化字段混合录入C.结构化数据需能直接导出用于统计分析D.实习医师可独立修改已归档的结构化数据答案：D6.抢救记录的完成时限是抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：D7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.6小时；3日B.12小时；5日C.24小时；1周D.48小时；2周答案：C8.关于病历修改，符合规范的是：A.用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误部分并补写C.双线划改错误处，保留原记录可辨D.由实习医师修改上级医师书写的内容答案：C9.门（急）诊病历中“诊断”部分的书写要求是：A.仅记录最终确诊诊断B.初步诊断与修正诊断均需记录C.无需区分主诊断与次要诊断D.由护士代为填写答案：B10.中医病历中“四诊摘要”需包含的内容不包括：A.望诊（舌象、面色等）B.闻诊（声音、气味等）C.问诊（饮食、睡眠等）D.患者经济状况调查答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观真实B.及时完整C.规范准确D.主观推断答案：ABC2.需由上级医师审核并签名的病历内容包括：A.首次病程记录B.手术记录（由第一助手书写时）C.出院记录D.日常病程记录（实习医师书写时）答案：ABCD3.电子病历的保存要求包括：A.长期保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年B.采用符合国家标准的存储格式（如PDF/A、XML）C.定期进行数据备份，防止丢失D.允许患者自行修改个人电子病历答案：ABC4.住院病历中的“病程记录”应包含：A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及意义C.上级医师查房意见D.医护人员交接班记录答案：ABC5.中医病历特有的书写内容包括：A.辨证分析（八纲、脏腑、气血等）B.理法方药（治则、治法、方剂、中药）C.西医诊断与中医诊断对照D.患者心理状态评估答案：ABC三、判断题（每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师可以单独书写入院记录，但需经带教医师审核签名后方可生效。（）答案：√2.门（急）诊病历中，若患者拒绝进行某项检查，只需在病历中注明“患者拒绝”即可，无需记录沟通经过。（）答案：×3.电子病历的签名需使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。（）答案：√4.抢救记录中，除记录抢救措施外，还需记录参加抢救的人员姓名及专业技术职务。（）答案：√5.住院患者的体温单中，手术当日需用红笔在37℃横线处填写“手术”及手术时间（如“手术10:00”）。（）答案：×（应为在38-39℃之间填写）四、简答题（每题8分，共40分）1.简述病历书写中“修改规范”的具体要求。答案：①书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨；②修改人需在修改处签名并注明修改日期；③不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录；④上级医师修改下级医师书写的病历时，应保持原记录的完整性，不得完全覆盖或删除。2.首次病程记录的核心内容包括哪些部分？答案：①病例特点：归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：分析初步诊断的依据，列出可能的鉴别诊断并阐述鉴别要点；③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及注意事项，需体现针对性和可操作性。3.简述门（急）诊病历的书写内容及顺序。答案：①一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期等；②主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；③现病史：本次疾病的发生、发展、诊疗经过及相关阴性症状；④既往史：与本次疾病相关的既往病史、过敏史等；⑤阳性体征及必要的阴性体征；⑥辅助检查结果；⑦诊断（初步诊断或修正诊断）；⑧处理措施（包括药物、手术、进一步检查等）；⑨医师签名。4.死亡病例讨论记录需包含哪些关键内容？答案：①讨论时间、地点、主持人及参加人员（姓名、专业技术职务）；②患者一般情况、入院时间、入院诊断、诊疗经过、死亡时间及死亡原因；③抢救过程的详细记录（包括关键时间节点的措施）；④死亡原因分析（包括直接死因、根本死因）；⑤经验总结（成功与不足，改进措施）；⑥记录者及主持人签名。5.电子病历与传统纸质病历相比，新增的规范要求有哪些？答案：①必须使用符合国家规定的电子病历系统，具备用户身份识别、操作痕迹追溯功能；②结构化录入需包含国家统一制定的必填字段（如主诉、现病史、诊断等）；③电子签名需符合《电子签名法》，采用可靠的电子签名技术；④数据存储需符合长期保存要求（如使用不可修改的PDF/A格式），并定期备份；⑤患者有权通过实名认证方式查询、复制本人电子病历，医疗机构需提供便捷渠道。五、案例分析题（15分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊就诊。实习医师王某接诊后，记录如下：“主诉：胸痛。现病史：患者今日上午出现胸痛，未处理。既往史：高血压。查体：BP150/90mmHg。诊断：冠心病？处理：查心电图、心肌酶。”10:30上级医师李某查房，指示“急查肌钙蛋白，准备收入CCU”，但未在病历中记录。12:00患者确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死”，行PCI术，手术记录由实习医师王某在术后30小时完成，仅注明“术者：李某（代）”。术后第3日，患者家属要求复印病历，发现手术记录无术者签名。请指出该病历书写中存在的5处不规范之处，并说明正确做法。答案：1.主诉书写不规范：仅记录“胸痛”，未注明持续时间（正确应为“突发胸痛2小时”）。2.现病史记录不完整：未描述胸痛的性质（如压榨性）、部位（如胸骨后）、放射情况及伴随症状（如大汗、恶心），未记录外院诊疗经过（本题中无外院，但需体现完整性）。3.上级医师查房记录缺失：10:30上级医师李某的查房意见未在病历中记录，违反“上级医师查房记录需及时书写”的规范（应在查房后24小时内完成，记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务及具体指导意见）。4.手术记录完成时限超期：手术记录应由术者在术后24小时内完成，本例中王某在术后30小时完成，且未明确标注“由第