诊所与病人医疗事故免责协议书范本

诊所与病人医疗事故免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________统一社会信用代码：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系方式：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________姓名：____________________身份证号：____________________与患者关系（如患者本人则填“本人”）：____________________联系方式：____________________鉴于乙方或患者（以下简称“患者”）因________（疾病/症状）至甲方处就诊，双方就诊疗过程中可能出现的风险及责任承担事宜，依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，经平等、自愿协商，达成如下协议：一、双方确认，医疗行为具有高风险性、局限性及不可预测性，即使甲方严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，仍可能出现现有医学科学技术条件下无法预见或不能避免并不能克服的不良后果。二、乙方已知悉并理解以下情形可能导致诊疗风险或不良后果，甲方对此不承担责任：1.患者隐瞒或未如实告知既往病史、过敏史、遗传病史、精神病史、现有症状及用药情况（含非处方药、保健品）等关键信息，导致诊断、治疗方案偏差或不良反应；2.患者或乙方拒绝配合必要的检查、检验（如影像学检查、实验室检测等），或擅自更改、放弃甲方制定的诊疗方案（包括但不限于拒绝手术、拒绝使用特定药物、提前终止治疗等）；3.患者或乙方未遵守医嘱（包括但不限于饮食禁忌、用药剂量及时间、康复训练要求、复诊时间等），导致病情恶化或并发症；4.因患者特殊体质（如药物过敏体质、罕见病体质等）或病情复杂，虽经甲方尽合理注意义务仍无法预见或避免的不良反应、并发症；5.现有医学技术水平难以完全认知、预防或控制的疾病转归（如恶性肿瘤转移、某些神经系统疾病进展等）；6.因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件、医疗设备突发故障且无法及时修复等）导致诊疗中断或不良后果；7.其他非因甲方过错（包括但不限于诊疗行为符合规范、已尽风险告知义务、已采取合理救治措施）引发的损害结果。三、甲方义务：1.在诊疗过程中严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规；2.对患者病情、诊疗措施、风险及替代方案履行充分告知义务，确保乙方或患者签署相关知情同意书；3.妥善保管患者病历资料，按规定时限保存；4.在出现诊疗风险时，及时采取必要的救治措施。四、乙方义务：1.如实提供患者完整、准确的健康信息，配合甲方完成必要的检查、检验及治疗；2.遵守甲方诊疗秩序，尊重医务人员，不得干扰正常医疗活动；3.按医嘱要求监督患者用药、康复及复诊，如有异常情况及时反馈；4.妥善保管诊疗相关资料（如处方、检查报告等），不得篡改或伪造。五、责任认定：双方确认，如发生医疗损害争议，应首先通过协商或共同委托具有资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定（包括医疗过错、因果关系及责任程度），以明确责任。经鉴定确认损害后果完全或主要因本协议第二条所列情形导致的，甲方不承担赔偿责任；如因甲方过错（包括但不限于违反诊疗规范、未尽告知义务、延误救治等）导致损害的，甲方依法承担相应责任。六、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：__________________