北医大妇产科学课件：妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus

ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital正常血糖调节图ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital定义GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常Carbohydrateintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy发生率：1-5%注意：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后糖代谢异常糖代谢正常临界 显性 诊断DM隐性或未就诊糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期血糖代谢特点相对低血糖：胎儿胎盘单位的利用妊娠期特有的抗胰岛素因素“加速饥饿”效应：高血游离脂肪酸和酮酸ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期特有的抗胰岛素因素

在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降44%胎盘生乳素：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素

肾上腺皮质激素：妊中晚 期产生增加，促进内生性 葡萄糖产生、减少糖元利 用ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital孕妇与非妊娠期妇女血糖对比ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期糖代谢的生理与病理意义生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠期糖尿病的高危因素年龄大于30岁妊娠前体重指数大于标准20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎儿分娩史本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多仅检查高危人群,可漏诊50%GDMZhaoYun PekingUniversity People’sHospital妊娠对糖尿病的影响肾糖阈降低：尿糖glycosuria不能作为诊断及治疗的指标低血糖症hypoglycemia：胎儿利用;妊娠呕吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒ketoacidosis：妊娠期血酮较非妊娠期增加2－3倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病对母体的影响羊水过多polyhydramnios：发病率10％，为一般孕妇的20倍妊高征PIH：非糖尿病孕妇的3－5倍酮症酸中毒ketoacidosis：可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病对胎儿的影响（1）早期酮症ketosis及高血糖hyperglycemia--胎儿畸形，发生率6-8%心血管异常大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统无脑儿脑脊膜膨出小脑畸形泌尿生殖系无肾Potter’ssyndrome多囊肾双子宫消化系统气管食管瘘肠闭锁肛门闭锁骨骼肌肉系统末端发育不良综合征脊柱裂ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital正常妊娠体重增加的分配ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病对胎儿的影响（2）巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%，高血糖 高胰岛素血症hyperinsulinemia糖、蛋白质、脂肪合成增加胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大糖孩ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病对胎儿的影响（3）新生儿呼吸窘迫综合征respiratorydistresssnydrome糖代谢异常及血管病变—死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%）新生儿低血糖hypoglycermia、低血钙新生儿红细胞增多症-黄疸hyperbilirubinemiaZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM对胎盘的影响高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital

GDM的诊断:筛查

筛选实验ScreeningTest

：50克糖筛1973年由O’Sullivan和Mahan创导正常人群于妊24-28周口服50克糖，一小时后抽血，血糖>7.8mmol/L，诊断率85%;

>7.2mmol/L,Specialty87%,Sensitivity79%高危人群：妊娠的任何时期均可，如为阴性，可在1月后重复由于血浆或血清的血糖值较全血的血糖值高约14%，不推荐使用微量血糖计数仪检测ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM的确诊75gOGTT(oralglucosetolerancetest)：实验前禁食8－12小时，先取空腹血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹1小时2小时 3小时 国际 5.6 10.59.2 8.0

北大 5.5 10.2 8.26.6NationalDiabetesDatagroupConversion:100GOGTT 5.8 10.6 9.2 8.0OGTT两点异常，确诊为GDM，入院饮食控制；监测空腹及三餐后血糖ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM的确诊标准75克OGTT(glucosechallenge)：两点异常两次空腹血糖fastingglucosevalue>5.8mmol/L餐后两小时血糖postprandialglucosevalue> 7.8mmol/L或任意血糖大于11.1mmol/L妊娠期糖耐量低减:OGTT一点异常民族地域的差异ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级

White’sClassificationofDiabetesClassA1:Abnormalglucosetolencetestwithnormalfastingcapillary(<95mg/dl)andpostprandialglucoselevel(<120mg/dl);controlwithdietaloneClassA2:abnormalOGTTwithabnormalfastingorpostprandialglucoseslevels;treatedwithdietandinsulinClassB:Insulin-treateddiabetic,onsetoverage20,durationlessthan10yr;novasculardiseaseorretinopathyClassC:Insulin-treateddiabetic,onsetbetweenages10and20yr;durationbetween20and20yr;backgroundretinopathyClassD:insulin-treateddiabetic,onsetunderage10,durationmorethan20yr,backgroundretinopathyClassF:diabeticnephropathyClassH:CardiacdiseaseclassR:proliferativeretinopathyZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM治疗原则（1）高危管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital糖尿病孕前及孕期管理

ClassificationB-R孕前，早孕期身体情况的全面检查：血压，EKG，肾功能及眼底不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变孕前3－6个月需停服口服降糖药,孕期胰岛素用量逐渐增加Glycosylatedhemoglobinmeasurement:显示8周左右的血糖水平，1%=30mg/dl的变化定期B超检查:除外畸形,估计胎儿宫内生长情况及体重,胎肺成熟度fetalpulmonarymaturity判断适时入院,决定分娩方式及时机ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM妊期管理

ClassificationAGDM病人最重要的是饮食控制,并监测血糖变化，控制空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后2小时血糖≤7.2mmol/L,

进入高危管理,坚持自我血糖监测34周开始NST每周一次,B超除外畸形,胎儿腹围及或生物物理评分视母儿情况,是否有其他妊娠合并症36－40周入院ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM治疗:饮食原则由具有产科及内分泌知识的营养师dietician制订能量供应：33kcal/kg饮食管理：碳水化合物carbohydrate45－50％；蛋白质20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前热量分配为：

10％，30％，30％，10％；四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM可选饮食碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C;叶酸ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM体重增加及运动妊早期:胎儿<10克/周，孕妇<2公斤/12周内妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇<0.5公斤/周运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极拳运动禁忌:糖尿病重症、流产早产 妊高征ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM药物治疗口服降糖药物：妊娠期禁用胰岛素治疗：饮食控制不满意的GDM患者需要 通常应用短效胰岛素；三餐前皮下注射 静脉点滴:5%糖10-20克/小时胰岛素1:3-4 手术前停止皮下胰岛素，根据血糖水平调节静脉胰岛素 用量 分娩时保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液 分娩后减量:产后24小时减量至孕期用量的1/2,第二日减 至1/3,以后根据血糖水平逐渐停用胰岛素或恢复孕前用 量；产后鼓励母乳喂养、运动

ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital血糖控制标准空腹血糖及三餐前血糖≦5.6mmol/L三餐后1小时血糖≦7.8mmol/L三餐后2小时血糖≦6.7mmol/L注意避免饥饿性酮症ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM产科处理原则终止妊娠时间：36－40周分娩方式及时机timingandmodeofdelivery：非剖宫产指征，但需注意巨大胎儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能如38周前引产或行cesareansection，应行羊膜腔穿刺amniocentesis了解胎肺成熟度

ZhaoYun PekingUniversity People’sHospital产程处理三程计划：总产程控制在12小时内一程：保证能量供应,监测血糖及尿酮体水平,保持血糖在70-120mg/dl;通过静脉点滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM的剖宫产指征糖尿病病程>10年巨大胎儿胎盘功能不良其他产科合并症ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM新生儿处理原则新生儿科医师分娩时在场抢救复苏准备分娩后两小时查血糖:血糖>40毫克/分升查血常规,如HCT>70%,必要时换血注意低钙可能预防黄疸注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM孕妇的远期随访所有的GDM及妊娠期糖耐量低减的产妇均应在产后6周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常的诊断为DM，标准与内科相同约50%病人在28年随访中诊断为DM

普通人群7%ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalGDM、DM病人的产后避孕方法目前没有证据表明DM可损害生育能力可选避孕措施：工具、宫内环；口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病变者，且要注意其对抗胰岛素的作用ZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalACOGPracticeRecommedationThelaboratoryscreeningtestshouldconsistofa50-g,1-houroralglucosechallengeat24-28weeksofgestation,whichmaybeadministeredwithoutregardtothetimeofthelastmealAscreeningtestthresholdof7.8mmol/Lhas10%lesssensitivitythanathreshouldof7.2mmol/Lbutfewerfalse-positiveresults;eitherthreshouldisacceptableThescreeningtestgenerallyshouldbeperformedonvenousplasmaorserumsampleusingwell-calibratedandwell-maintainedlaboratoryinstrumentsZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalAvailableevidencedoesnotsupportarecommendationfororagainstmoderatecaloricrestrictioninobesewomenwithGDM.However,ifcaloricrestrictionisused,thedietshouldberestrictedbynomorethan33%ofcaloriesForwomenwithGDMandanestimatedfetalweightof4500gormore,cesareandeliverymaybeconsideredbecauseitmayreducethelikelihoodofpermanentbrachialplexusinjuryintheinfantWhenmedicalnutritionaltherapyhasnotresultedinfastingglucoselevellessthan5.3mmol/Lor2hourpostprandialvalueslessthan6.6mmol/L,insulinshouldbeconsideredZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalObstetricManagementAntepartumtest:NSTbeginsat36weeks,orearlierifanycomplicationsexists,biophysicalprofilesorcontractionstresstestscouldalsobeused;whenthereisacomplication,thetestsshouldbetakenatleasttwiceaweekUltrasoundisusefultoevaluatefetalgrowth,lookforhydraamniosandestimatethefetalweightZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalTimingandModeofDeliverGDMisnotanindicationforearlydelivery,butwhenthereisaPIH,macrosomiaAmniocentesiscanbedonetodemonstratethepresenceofpulmonicmaturity,unlessthepatientisatleast38weeksgestationGDMisnotanindicationforCS;butfetalmacrosomiamayleadtocephalopelvicdisproportionandshoulddystociaZhaoYun PekingUniversity People’sHospitalPlanforinductionoflabourContinue5%dextroseinfusion,circulationglucoselevelbemeasuredevery2-4hours,withatargetof3.9mmol/L;ifthelevelexceeds7.2mmol/L,insulinshouldbeaddedintheinfusionavoidarapidinfusionoflargevolumesofglucose-containingsolutions,