神经外科围手术期预防使用抗菌药物应用指南

神经外科围手术期预防使用抗菌药物应用指南一、概述神经外科手术由于其解剖位置特殊、手术操作精细等特点，手术部位感染（SSI）是常见且严重的并发症之一，可增加患者的死亡率、住院时间和医疗费用。围手术期合理预防使用抗菌药物是降低神经外科手术部位感染的重要措施之一。本指南旨在为神经外科围手术期抗菌药物的预防使用提供科学、规范的指导，提高抗菌药物使用的有效性和安全性。二、预防用药的基本原则（一）明确用药目的预防用药的目的是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）基于循证医学根据国内外相关的研究证据、临床实践指南以及多中心的临床研究结果，结合我国的国情和实际医疗情况，制定科学合理的预防用药方案。（三）个体化给药考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、手术类型、手术时间等因素，进行个体化的抗菌药物选择和剂量调整。三、手术切口分类与预防性用药的适应证（一）手术切口分类1.清洁切口（Ⅰ类切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。神经外科的颅骨钻孔术、癫痫病灶切除术等多属于清洁切口手术。2.清洁污染切口（Ⅱ类切口）手术部位存在可能污染的情况，手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通但无明显污染的器官。例如经蝶窦垂体瘤切除术，手术过程中可能会通过鼻腔等与外界相通的途径，有一定的污染风险。3.污染切口（Ⅲ类切口）手术野直接暴露于感染处或有开放性创伤，手术野已有细菌污染，可能造成感染。如开放性颅脑损伤的清创手术，由于伤口直接与外界相通，且可能有污染物进入，污染的可能性较大。（二）预防性用药的适应证1.清洁切口手术原则上不预防性使用抗菌药物，但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长（＞3小时），如大型的颅内肿瘤切除术，手术时间往往较长，增加了感染的风险。手术涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重，如脑干手术、脊髓手术等。异物植入手术，如颅骨修补术使用人工颅骨材料、脑深部电刺激器植入术等。高龄（年龄＞70岁）、糖尿病控制不佳、免疫功能低下等高危人群。2.清洁污染切口手术通常需要预防性使用抗菌药物，因为手术部位存在一定的污染风险。3.污染切口手术应根据患者的具体情况尽早开始治疗性使用抗菌药物，同时进行预防性用药，且用药时间要适当延长。四、抗菌药物的选择（一）选择依据1.抗菌药物的抗菌谱应覆盖可能的病原菌。神经外科手术常见的病原菌主要包括葡萄球菌属（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌）、链球菌属以及革兰阴性杆菌等。2.药物应具有良好的组织穿透性，能够在手术部位达到有效的抗菌浓度。例如，头孢曲松等药物可以较好地透过血脑屏障，在脑脊液中达到较高的药物浓度。3.安全性高，不良反应少。避免使用有严重不良反应或有明显毒性的药物。4.价格合理，符合卫生经济学原则。（二）具体推荐药物1.清洁切口手术首选第一代头孢菌素，如头孢唑林。头孢唑林对葡萄球菌属等革兰阳性菌有良好的抗菌活性，且价格相对较低。成人常用剂量为12g，术前0.51小时静脉滴注。如果患者对青霉素类或头孢菌素类过敏，可选用克林霉素，成人剂量为0.60.9g，术前1小时静脉滴注。对于预计手术时间长、可能污染革兰阴性杆菌的手术，可选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛，成人剂量为1.5g，术前0.51小时静脉滴注。2.清洁污染切口手术通常选用第二代头孢菌素，如头孢呋辛。如存在革兰阴性杆菌感染的高风险，可联合使用氨基糖苷类药物，但要注意其耳毒性和肾毒性。也可选用头孢曲松，成人剂量为2g，术前0.51小时静脉滴注。头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性菌和革兰阴性菌都有较好的抗菌活性，且半衰期长，每日只需给药1次。3.污染切口手术根据可能的病原菌选择针对性强的抗菌药物。若考虑有金黄色葡萄球菌感染，可选用苯唑西林等耐酶的青霉素类；若存在革兰阴性杆菌感染，可选用第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等。对于严重感染或混合感染，可能需要联合使用抗菌药物。五、给药方法（一）给药时机1.应在切开皮肤或黏膜前0.51小时静脉滴注抗菌药物，以保证在手术开始时手术部位的组织中已经有足够的抗菌药物浓度。2.如果手术时间超过3小时或失血量超过1500ml，术中应追加一次抗菌药物的剂量，使用半衰期长的抗菌药物（如头孢曲松）可不必追加。（二）给药途径手术预防用抗菌药物应采用静脉滴注的方式，以确保药物能够迅速达到有效的血药浓度。（三）给药疗程1.清洁切口手术：预防性使用抗菌药物的时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2.清洁污染切口手术：用药时间一般为2448小时。3.污染切口手术：可根据患者的感染情况，用药时间适当延长至72小时或更长，但需密切观察患者的病情变化和药物不良反应。六、特殊患者的预防用药（一）老年人老年人器官功能减退，尤其是肝肾功能，在选择抗菌药物时应根据肝肾功能调整药物剂量。避免使用肾毒性较大的抗菌药物，如氨基糖苷类。同时，要注意药物之间的相互作用，老年人常合并多种疾病，可能同时使用多种药物。（二）儿童儿童的生理特点与成人不同，在选择抗菌药物时要考虑药物对儿童生长发育的影响。例如，喹诺酮类药物可能影响儿童的骨骼发育，一般不用于儿童。儿童的用药剂量应根据年龄、体重等因素进行精确计算。（三）孕妇孕妇用药需要考虑药物对胎儿的影响。应选择对胎儿安全的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等。避免使用可能导致胎儿畸形或其他不良影响的药物，如四环素类、氨基糖苷类等。（四）免疫功能低下患者免疫功能低下患者（如艾滋病患者、接受化疗或放疗的患者等）发生手术部位感染的风险较高，可适当延长预防性用药的时间，并选择抗菌谱更广、抗菌活性更强的抗菌药物。同时，要加强对患者的监测，及时发现和处理感染。七、预防用药的管理与监测（一）管理1.医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，明确神经外科围手术期预防使用抗菌药物的管理流程和责任。2.加强对医师的培训，提高其对抗菌药物合理使用的认识和水平。定期组织相关的学术讲座和培训课程，更新医师的知识。3.建立抗菌药物使用的评估和反馈机制，对神经外科围手术期抗菌药物的使用情况进行定期评估，及时发现问题并进行整改。（二）监测1.临床监测：密切观察患者的体温、伤口情况、血常规等指标，及时发现手术部位感染的迹象。如患者术后出现发热、伤口红肿、渗液等情况，应及时进行检查和处理。2.微生物监测：定期对手术部位的分泌物、血液等进行微生物培养和药敏试验，了解病原菌的分布和耐药情况，为抗菌药物的调整提供依据。3.药物不良反应监测：注意观察患者使用抗菌药物后是否出现不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等。一旦发现不良反应，应及时停药并进行相应的处理。八、与其他预防措施的联合应用（一）手术操作规范严格遵守无菌操作原则，手术人员要严格执行洗手、消毒、穿无菌手术衣等操作规程，减少手术过程中的污染机会。手术器械要经过严格的消毒灭菌处理，确保手术环境的清洁。（二）患者术前准备患者术前应进行全面的评估和准备，积极治疗基础疾病，如控制血糖、改善营养状况等。术前应进行皮肤准备，清洁手术部位的皮肤，减少皮肤表面的细菌数量。（三）术后护理术后要加强伤口护理，保持伤口清洁