心血管急诊护理流程标准操作指南

心血管急诊护理流程标准操作指南心血管急诊患者病情凶险、进展迅速，护理流程的规范性与时效性直接影响救治结局。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，明确急诊护理各环节操作要点，旨在提升团队协作效率，优化急救质量。一、接诊响应与准备接到急诊呼叫后，护理团队需启动三级响应机制：设备核查：主责护士优先确认除颤仪电极片黏附性、导电糊有效期，调试心电监护仪至“监护”模式（预设心率、心律、无创血压、血氧饱和度监测参数）；辅班护士检查抢救车药品（硝酸甘油、多巴胺、肾上腺素等）效期，补充空针、输液器等耗材，确保抢救单元（床单元、中心供氧、负压吸引）处于“即用”状态。环境优化：调整抢救室温度（22-24℃）、光线，清除无关物品；若患者为胸痛/呼吸困难，提前开启空气净化器（降低气溶胶传播风险），备好半卧位靠垫（心功能不全患者适用）。人员分工：护士长/高年资护士担任指挥，明确“气道管理、循环支持、记录协调”分工，确保30秒内团队成员各就各位。二、快速病情评估（“ABCDE”法则）患者到达后，护理团队需在3分钟内完成系统性评估，同步启动急救措施：A（气道）：观察呼吸频率（＞20次/分或＜10次/分提示异常）、胸廓起伏，若伴发绀、喉头水肿，立即予仰头抬颌法开放气道，连接简易呼吸器（氧流量8-10L/min）辅助通气。B（呼吸）：双肺听诊（重点关注湿啰音、哮鸣音分布），根据血氧饱和度调整氧疗方式：SpO₂＜90%予面罩吸氧（10-15L/min），合并急性左心衰时改用无创呼吸机（模式：CPAP，压力5-10cmH₂O）。C（循环）：触摸颈动脉搏动（时间＜10秒），测量血压（若收缩压＜90mmHg，标记为“休克可能”）；同步连接心电监护，识别心律失常类型（室颤、室速需立即除颤，心动过缓予阿托品试验）。D（神经）：评估意识状态（GCS评分，＜12分提示中枢受累）、瞳孔对光反射（直径＞5mm或＜2mm需警惕脑疝/中毒）。E（暴露）：快速查看四肢皮温、水肿程度（胫前/腰骶部指压痕＞5秒提示心衰），记录胸痛/腹痛部位（主动脉夹层常伴背部放射痛）。三、针对性急救措施（一）急性胸痛（心梗/肺栓塞/主动脉夹层）1.心梗急救：药物干预：协助患者嚼服阿司匹林（300mg）、替格瑞洛（180mg，无禁忌时），建立2条静脉通路（肘前区留置针，其中1条备用）。时间管理：标记胸痛起始时间，10分钟内完成心电图复查，通知导管室（STEMI患者）或启动溶栓流程（溶栓窗内）。监护重点：每5分钟观察心律，若出现室颤，立即非同步电除颤（双向波200J，单向波360J），除颤后继续胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）。2.肺栓塞/主动脉夹层：体位管理：绝对卧床，床头抬高30°（减少回心血量），避免剧烈搬动。抗凝/镇痛：遵医嘱予低分子肝素皮下注射，吗啡（2-5mg静脉推注）缓解疼痛，同时监测呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需停药）。（二）心律失常急救室性心律失常：室速伴血流动力学不稳定（血压＜90mmHg、意识模糊），立即同步电复律（能量100-200J）；室颤予非同步电除颤，后续予胺碘酮（150mg静脉泵入）维持。缓慢性心律失常：心率＜50次/分伴头晕、黑矇，予阿托品（0.5-1mg静脉推注），若无效则准备临时起搏器（电极片粘贴于左前胸、左肩胛区）。（三）心源性休克体位调整：中凹卧位（头胸抬高20°，下肢抬高30°），增加回心血量。血管活性药物：多巴胺（5-10μg/kg·min）泵入，每15分钟监测血压，目标收缩压≥90mmHg；若尿量＜30ml/h，予呋塞米（20-40mg静脉推注），记录每小时出入量。四、动态监护与记录生命体征监测：每15分钟记录心率、心律、血压、血氧，重点关注：心律失常预警：室早二联律、RonT现象、二度Ⅱ型房室传导阻滞需立即报告。血流动力学恶化：收缩压较基础值下降＞30%、皮肤湿冷、尿量减少，提示休克进展。护理记录：采用“时间轴”记录法，详细记录措施（如“10:05电除颤1次，双向波200J”）、患者反应（如“10:06自主心律恢复，心率92次/分”），确保与医生记录时间一致。五、转运与交接规范（一）转运前准备设备核查：便携式监护仪（满电）、简易呼吸器（氧源充足）、急救箱（含肾上腺素、阿托品）功能完好。信息整理：急诊病历、心电图（标记ST段变化）、检验报告（肌钙蛋白、D-二聚体）、用药清单（剂量、时间）。（二）途中监护体位管理：心梗患者平卧位，心衰患者半卧位，持续吸氧（氧流量≥5L/min）。应急处置：每5分钟手动测血压，观察面色、呼吸，备齐抢救药物（肾上腺素1mg/支、阿托品0.5mg/支），若突发室颤，立即停车除颤。（三）交接要点口头交接：“患者男性，65岁，STEMI，10:00发病，已溶栓（尿激酶150万U），现心率95次/分，血压105/65mmHg，血氧98%，无恶性心律失常。”书面交接：填写《急诊转运交接单》，包括生命体征、用药、过敏史，双方签字确认。六、质量控制与持续改进模拟演练：每月开展“胸痛患者急救”情景模拟，重点考核“除颤操作时间（≤1分钟）”“静脉通路建立时间（≤3分钟）”，复盘流程漏洞（如药品核对延迟、设备故障）。质控抽查：每周抽查抢救记录，检查“时间节点完整性”（如心电图完成时间、给药时间），每季度分析不良事件（如给药错误、漏测生命体征），修订流程（如优化药品摆放顺序、增设设