重症监护常用操作流程详解

重症监护常用操作流程详解重症监护病房（ICU）的操作技能直接关系到危重症患者的救治质量与预后。精准、规范的操作流程不仅能降低并发症风险，更能为患者争取宝贵的治疗时间。本文围绕ICU常见核心操作，从临床实际需求出发，详解操作要点与质量控制策略，为一线医护人员提供实用参考。一、气管插管术：人工气道建立的核心技术操作目的：通过建立人工气道保障通气氧合、清除气道分泌物，为呼吸支持、气道保护提供基础。（一）操作前准备患者评估：快速判断意识状态、氧合水平、气道解剖（是否存在张口困难、颈椎畸形等困难气道因素）。器械准备：选择合适型号的喉镜、气管导管、导丝、气囊测压表、负压吸引装置、牙垫。药品准备：根据患者情况选择镇静、肌松药物，备用血管活性药物应对插管相关循环波动。人员协作：至少2人配合，主操作者负责喉镜与导管置入，助手负责预给氧、吸引、药物推注及生命体征监测。（二）操作流程1.体位优化：去枕仰卧，肩下垫薄枕使头后仰，呈“嗅物位”，充分暴露声门。2.预给氧：使用高流量吸氧装置（FiO₂100%）预给氧≥30秒，若患者氧合差，可延长至2分钟，必要时采用无创通气预氧合。3.喉镜置入：左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，缓慢推舌体左移，暴露会厌后，用镜片前端挑起会厌（避免压迫会厌谷导致喉痉挛），充分暴露声门。4.导管插入：右手持导管（前端涂石蜡油润滑），沿喉镜镜片凹槽送入声门，过声门后拔除导丝，继续送入至距门齿22-24cm（成人），小儿根据年龄调整。5.气囊管理：注入空气使气囊膨胀，立即用测压表监测压力（理想值25-30cmH₂O），避免过度充气压迫气道黏膜。6.位置确认：听诊：双肺上、中、下野呼吸音对称，胃部无气过水声；呼末CO₂监测：出现规律的CO₂波形；胸片：导管尖端位于隆突上2-4cm（成人）。（三）关键注意事项操作时间控制在30秒内，若失败，立即重新预给氧后再次尝试，避免长时间缺氧。困难气道需提前备纤支镜、喉罩等替代工具，必要时请麻醉科协助。导管固定需采用“工”型胶布或固定器，每班检查深度，防止移位（如患者呛咳、转运时）。二、中心静脉置管术：血流动力学监测与支持的桥梁以颈内静脉中路穿刺为例，详解操作规范：（一）操作目的监测中心静脉压（CVP）指导容量管理，建立快速补液通道，实施静脉营养或输注高渗/刺激性药物。（二）操作前准备患者评估：排查凝血功能障碍，评估穿刺部位（有无感染、畸形）。器械准备：中心静脉穿刺包、2%利多卡因、肝素盐水、无菌贴膜、缝合针线（可选）。体位调整：去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫枕使颈部伸展，充分暴露胸锁乳突肌三角区。（三）操作流程1.定位与消毒：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角的顶点为穿刺点，用碘伏消毒皮肤（范围≥10cm×10cm），铺无菌洞巾。2.局部麻醉：用25G针头在穿刺点皮下注射利多卡因，形成皮丘，再沿穿刺方向浸润麻醉至深部组织。3.穿刺进针：穿刺针连接5ml注射器（含0.5ml生理盐水），保持负压，与皮肤呈30°-45°角，向同侧乳头方向进针，当回抽见暗红色血液（确认进入静脉），固定针头。4.导丝置入：移除注射器，沿穿刺针送入导丝（遇阻力时不可暴力推送，需调整进针角度），导丝前端进入15-20cm（成人）后，退出穿刺针。5.扩张与置管：沿导丝置入扩张器，旋转扩张器扩张皮下组织（动作轻柔，避免损伤血管），退出扩张器后，沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝，用肝素盐水冲净导管内血液。6.固定与连接：缝合导管（或用无菌贴膜固定），连接输液接头，覆盖无菌敷料。（四）风险防控要点严格无菌操作，穿刺过程中避免手接触洞巾内区域，术后每日评估穿刺点（有无红肿、渗液），每周换药2次。警惕并发症：误穿颈动脉（回血鲜红、压力高）需立即拔针压迫5分钟；气胸（穿刺过深）需床旁胸片确认，必要时胸腔闭式引流。导管尖端位置：术后胸片确认导管尖端位于上腔静脉下段（平第3前肋水平），避免过深进入右心房导致心律失常。三、机械通气参数调整：基于病理生理的个体化优化机械通气并非“参数设置后静态维持”，需根据患者呼吸力学、氧合及血气动态调整，核心目标是改善氧合、减少通气损伤、促进自主呼吸恢复。（一）评估维度氧合状态：SpO₂、PaO₂/FiO₂（ARDS患者需关注氧合指数）、肺内分流率。通气效率：PaCO₂、潮气量（VT）、分钟通气量（MV=VT×RR）、死腔通气比例（VD/VT）。呼吸力学：气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、呼气末正压（PEEP）、肺顺应性（C=VT/[Pplat-PEEP]）。（二）参数调整策略1.氧合改善（PaO₂＜60mmHg或SpO₂＜90%）优先提高FiO₂（≤60%，超过48小时需警惕氧中毒）；逐步增加PEEP（从5cmH₂O开始，每次增加2-3cmH₂O，观察血压、氧合变化，目标PEEP使肺复张且循环可耐受）；调整吸呼比（I:E）：延长吸气时间（如从1:2调至1:1.5），增加平均气道压，改善氧合。2.通气不足（PaCO₂＞45mmHg或pH＜7.35）增加潮气量（成人VT6-8ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，避免气压伤）；提高呼吸频率（RR12-20次/分，过快易导致内源性PEEP）；若存在气道阻力增高（如COPD），可适当延长呼气时间（I:E调至1:3），减少气体陷闭。3.酸碱失衡纠正代谢性酸中毒（pH＜7.2）：优先改善组织灌注（扩容、升压），必要时小剂量补碱（碳酸氢钠），避免过度通气导致呼碱；代谢性碱中毒（pH＞7.5）：补充氯化钾、氯化钠（纠正低氯低钾），适当降低通气量（减少PaCO₂排出）。（三）质量控制每6-8小时监测动脉血气，病情变化时随时复查；每日评估撤机指征：自主呼吸试验（SBT，如低水平PSV+PEEP5cmH₂O，观察30分钟），若SpO₂≥90%、RR≤35次/分、VT≥5ml/kg，可考虑撤机；预防并发症：抬高床头30°-45°（减少VAP），声门下吸引（清除分泌物），定期监测呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤（气胸、纵隔气肿）等。四、连续性肾脏替代治疗（CRRT）：内环境稳态的“体外调节器”CRRT通过持续清除水分、毒素及炎症介质，为多器官功能障碍、急性肾损伤患者提供支持，操作核心是保障管路通畅、抗凝安全、参数精准。（一）操作前准备患者评估：明确治疗指征，评估血管通路（股静脉、颈内静脉置管，双腔导管需确保血流速度≥200ml/min），排查抗凝禁忌。器械准备：CRRT机器、滤器、管路、置换液（根据电解质需求配置）、抗凝剂（肝素、枸橼酸钠）。（二）操作流程1.机器预冲：将管路与滤器连接，用生理盐水（含肝素2000U/L）以200ml/min流速预冲，检查滤器完整性（无漏血、气泡），预冲量≥300ml。2.血管通路连接：动脉端（红色接头）连接导管动脉腔，静脉端（蓝色接头）连接导管静脉腔，确保管路无扭曲。3.参数设置：血流速度（QB）：____ml/min（成人）；置换液速度（RD）：20-40ml/kg/h（根据清除需求调整）；超滤量（UF）：根据容量平衡目标设置；抗凝方式：肝素抗凝时，首剂2000U，维持量5-10U/kg/h，每4小时监测APTT（目标50-70秒）；枸橼酸钠抗凝时，置换液中加入枸橼酸钠，监测滤器后离子钙（目标0.25-0.4mmol/L）。4.治疗启动：先启动血泵（速度50ml/min），再开启置换液泵，逐步调整至目标参数，观察滤器压力（跨膜压＜200mmHg）、静脉压（＜150mmHg）。（三）安全管理要点每小时记录出入量（置换液量、超滤量、尿量、其他引流量），确保容量平衡误差＜5%；监测凝血功能：肝素抗凝者每4小时查APTT，枸橼酸钠抗凝者每2小时查滤器后离子钙；预防管路凝血：若跨膜压快速升高（＞30mmHg/h），提示滤器凝血，需冲洗管路或更换滤器；电解质监测：每4-6小时查血气、电解质，根据结果调整置换液配方。五、动脉血气分析采集：精准评估的“金标准”动脉血气是评估氧合、通气、酸碱状态的核心手段，操作的规范性直接影响结果准确性。（一）操作前准备患者评估：选择搏动明显的动脉（桡动脉、股动脉），桡动脉穿刺前需行Allen试验（压迫尺动脉，松开后手掌转红时间＜15秒，提示尺动脉代偿良好）。器械准备：2ml血气针（含肝素锂抗凝剂）、碘伏、干棉球、无菌手套。（二）操作流程1.定位与消毒：桡动脉穿刺点位于桡骨茎突内侧（腕横纹上2cm），股动脉位于腹股沟韧带下方2cm（股动脉搏动最强处），用碘伏消毒穿刺点及操作者手指（直径≥5cm）。2.穿刺采集：左手固定穿刺部位，右手持血气针，与动脉呈45°角（桡动脉）或垂直（股动脉）进针，见回血后固定针头，采集1-2ml血液（避免气泡进入）。3.标本处理：立即拔出针头，用干棉球压迫穿刺点5-10分钟（凝血功能差者延长至15分钟），排出针腔内气泡，将血气针轻轻颠倒混匀（避免血液凝固），立即送检（室温下30分钟内检测，否则需冷藏）。（三）结果干扰因素气泡混入：导致PaO₂升高、PaCO₂降低，需严格排气；标本凝固：影响电极反应，需确保抗凝剂与血液充分混匀；患者体温：体温每升高1℃，PaO₂约升高7mmHg，PaCO₂约升高4mmHg，需标注体温便于结果校正。六、俯卧位通气：重度ARDS的“肺复张术”俯卧位通过改善肺重力依赖区通气、减少肺内分流，显著提升重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）患者的氧合，操作核心是团队协作、管路安全、压力监测。（一）操作前准备患者评估：血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，无需大剂量血管活性药物），气道安全（气管导管固定牢固，无脱管风险），排除颅内高压、脊柱不稳定等禁忌。人员与物品：至少4人协作（气道组、体位组、监护组），准备软垫（胸部、腹部、髋部、小腿各1个，避免压迫）、约束带（固定四肢，防止躁动）、减压贴（保护骨隆突处）。（二）操作流程1.镇静肌松：若患者不耐受，静脉推注丙泊酚（1-2mg/kg）+罗库溴铵（0.6mg/kg），确保RASS评分≤-4分（深度镇静）。2.体位转换：先将患者转为侧卧位，移除床旁物品，松开约束带；由2人分别托住患者肩部、髋部，2人托住腿部，同步将患者转为俯卧位（避免拖拽导管）；头部偏向一侧或使用头垫（保持气道通畅），胸部垫于软垫上（避免压迫心脏），腹部悬空（减少膈肌受压），小腿垫软垫（防止腓总神经损伤）。3.管路调整：检查气管导管深度（标记距门齿距离）、中心静脉导管、胃管、尿管通畅性，重新固定所有管路。4.监测评估：俯卧位后立即监测SpO₂、气道压、潮气量，每小时记录生命体征，观察皮肤受压情况（每2小时调整软垫位置）。（三）撤机与续贯策略俯卧位时间：每日持续12-18小时，直至PaO₂/FiO₂＞150mmHg且稳定12小时；撤机前准备：转为仰卧位后，评估自主呼吸能力（SBT试验），确认氧合无明显下降（SpO₂≥88%）；并发症预防：警惕