drg支付改革与管理考试试题及答案

drg支付改革与管理考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下关于DRG（疾病诊断相关分组）的表述中，错误的是（）A.DRG是一种基于疾病诊断、治疗方式和患者特征的分组工具B.分组核心变量包括主要诊断、手术/操作、年龄、并发症与合并症（CC/MCC）C.同一DRG组内患者的临床过程和资源消耗应具有高度异质性D.DRG支付属于预付费制，医保按组定价向医院支付费用2.我国DRG支付改革中，“CHS-DRG”的全称是（）A.中国医院服务疾病诊断相关分组B.国家医疗保障疾病诊断相关分组C.临床版疾病诊断相关分组D.医保版疾病诊断相关分组3.某患者因“急性阑尾炎”入院，行腹腔镜下阑尾切除术，无并发症，其DRG分组的主要影响因素是（）A.患者年龄B.主要诊断C.手术方式（腹腔镜vs开腹）D.住院天数4.DRG支付下，医院收治“低风险死亡病例”可能带来的直接影响是（）A.医保支付金额增加B.医院成本降低C.绩效考核扣分或罚款D.患者满意度提升5.以下不属于DRG分组“入组规则”核心步骤的是（）A.确定主要诊断B.确定次要诊断C.确定主要手术/操作D.确定是否存在CC/MCC6.DRG支付改革对医院运营的核心挑战是（）A.患者数量减少B.医疗质量下降C.成本控制与服务效率的平衡D.医生工作量降低7.某DRG组的“权重”为1.2，当地医保支付标准为1万元/权重，则该组病例的医保支付金额为（）A.1万元B.1.2万元C.0.83万元D.1.5万元8.医院为应对DRG支付，优化临床路径的关键目标是（）A.缩短所有患者的住院时间B.减少必要的检查项目C.规范诊疗行为，控制不必要的资源消耗D.提高高权重病例的占比9.以下关于DRG“病组成本核算”的表述中，正确的是（）A.仅需核算药品和耗材成本B.需统计病组内所有直接成本（如人力、设备）和间接成本（如管理费用）C.成本核算结果与医保支付标准无关D.成本高于支付标准时，医院必然盈利10.DRG支付改革中，“结余留用、超支自负”机制的主要目的是（）A.增加医院收入B.激励医院合理控制成本C.降低医保基金使用效率D.减少患者自付费用二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分，少选得1分）1.DRG分组的主要变量包括（）A.主要诊断B.患者性别C.主要手术/操作D.年龄E.并发症与合并症（CC/MCC）2.医院应对DRG支付改革的管理措施包括（）A.加强病历质量控制，确保诊断和手术编码准确B.优化临床路径，减少不必要的检查和治疗C.提高高风险、高权重病例的收治能力D.降低所有病例的住院成本，忽略医疗质量E.建立病组成本核算体系，分析盈亏情况3.DRG支付对医疗质量的潜在影响包括（）A.可能因控制成本导致必要诊疗项目被省略B.激励医院提升诊疗效率，缩短平均住院日C.促进临床路径标准化，减少过度医疗D.降低医生工作积极性，影响服务质量E.推动医院更关注病例组合指数（CMI）提升4.以下属于DRG支付“溢出效应”的是（）A.医院为降低成本，将部分患者转向门诊治疗B.医生更倾向于收治病情简单、成本低的患者C.医院加强与基层医疗机构的协作，做好患者分流D.医保基金支出增速放缓E.患者住院等待时间延长5.我国DRG支付改革的基本原则包括（）A.保障基本、公平可及B.总额预算、分组付费C.结余留用、超支自负D.强化监管、提升质量E.完全市场化定价三、简答题（每题8分，共32分）1.简述DRG支付与传统按项目付费的核心区别。2.说明DRG分组中“主要诊断”的选择原则（至少列出3条）。3.分析DRG支付下医院“成本核算”的必要性及主要内容。4.列举医院在DRG支付改革中可能面临的3类风险，并提出对应的应对策略。四、案例分析题（18分）某三级综合医院2023年实施DRG支付后，出现以下情况：-神经内科“脑梗死”（DRG组A）病例数同比增加15%，但病组亏损率从5%上升至20%；-骨科“膝关节置换术”（DRG组B）病例数减少8%，但病组利润率从10%提升至18%；-医院整体医保结算金额增长3%，但净利润下降5%。问题：1.分析“脑梗死”病组亏损扩大的可能原因（至少3条）。2.解释“膝关节置换术”病例数减少但利润率提升的可能原因（至少2条）。3.提出医院改善整体运营状况的具体措施（至少4条）。五、论述题（15分）结合实际，论述DRG支付改革对医院“医疗质量-费用-效率”三角平衡的影响，并提出实现三者协同优化的路径。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.B6.C7.B8.C9.B10.B二、多项选择题1.ACDE2.ABCE3.ABCE4.ABCE5.ABCD三、简答题1.核心区别：传统按项目付费是“后付制”，医保根据医院实际提供的诊疗项目（如检查、药品、手术）逐一付费，医院收入与项目数量正相关，易诱发过度医疗；DRG支付是“预付费制”，医保按病例所属DRG组的预先定价支付固定金额，医院需在固定支付标准内控制成本，收入与成本管理能力直接相关，激励医院优化资源配置。2.主要诊断选择原则：①患者本次住院接受治疗的主要疾病或健康问题；②对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病；③手术患者的主要诊断应与主要手术/操作相对应（如因胆囊结石行胆囊切除术，主要诊断为胆囊结石）；④症状、体征不能作为主要诊断，除非经检查未明确病因（如发热待查）。3.必要性及内容：必要性：DRG支付下，医院需比较病组实际成本与医保支付标准，判断盈亏；通过成本分析识别高成本环节（如耗材、检查），针对性优化；为临床路径调整、资源配置提供数据支持。主要内容：①直接成本：病组内患者的药品费、耗材费、检查检验费、治疗费、护理费、床位费等；②间接成本：分摊的科室管理费、设备折旧、人力成本（如医生、护士薪酬）；③全成本核算：将医院所有成本按合理比例分摊至各DRG组，准确反映病组真实成本。4.风险及应对策略：风险1：编码错误导致病组入组偏差（如将“急性心肌梗死”错误编码为“心绞痛”，降低病组权重）。应对：加强编码员培训，建立病历质控-编码核对双审机制，引入第三方编码核查。风险2：为控制成本减少必要诊疗（如缩短必要住院时间导致患者再入院）。应对：制定临床路径标准，明确关键诊疗节点（如术后必须的康复治疗），通过信息化系统监控路径执行率。风险3：高难度病例（高权重）收治不足，影响CMI值（病例组合指数）。应对：加强学科建设，提升复杂病例诊疗能力；建立“高权重病例激励机制”，对收治疑难重症的科室给予绩效倾斜。四、案例分析题1.“脑梗死”病组亏损扩大的可能原因：①病例结构变化：收治更多合并症/并发症（如高血压3级、糖尿病）的患者，实际成本高于DRG组支付标准（原分组可能未充分考虑复杂病例）；②治疗方式调整：过度使用昂贵药物（如新型抗血小板药）或检查（如多次头颅MRI），导致药品/检查成本超支；③住院时间延长：因康复治疗不及时或护理资源不足，平均住院日超过病组标准，增加床位、护理等间接成本；④编码不准确：将“脑梗死伴偏瘫”错误编码为“脑梗死不伴并发症”，导致支付权重低于实际成本。2.“膝关节置换术”病例数减少但利润率提升的可能原因：①筛选病例：医院主动选择病情更简单、无合并症的患者（如排除合并严重心脏病的患者），降低手术风险和术后并发症成本；②成本控制：通过集中采购降低人工关节耗材价格，或优化手术流程（如缩短麻醉时间），减少手术相关成本；③支付标准调整：医保对该DRG组的支付权重上调，或医院通过临床路径优化，使实际成本低于支付标准的幅度扩大；④病例转出：将部分复杂病例（如翻修手术）转至上级医院，减少高成本病例占比。3.改善运营状况的具体措施：①开展病组成本分析：针对“脑梗死”组，拆分药品、检查、住院日等成本模块，识别超支环节（如控制昂贵检查频次，推广标准化康复方案）；②优化病例结构：对“膝关节置换术”组，在控制成本的同时，逐步收治部分低风险复杂病例（如合并轻度高血压），提升病例数和CMI值；③加强编码质控：组织编码员与临床医生联合培训，确保“脑梗死伴并发症”等病例正确编码，避免支付不足；④推动多学科协作：神经内科联合康复科制定“脑梗死快速康复路径”，缩短平均住院日；骨科联合心内科制定“合并症患者术前评估标准”，扩大可手术患者范围；⑤建立DRG绩效分配机制：将病组盈亏与科室绩效挂钩，对成本控制优秀的科室给予奖励，对亏损严重的科室进行专项督导。五、论述题影响分析：DRG支付通过“固定支付+结余留用”机制，对“质量-费用-效率”三角产生双向影响：-费用控制：激励医院减少不必要的检查、药品和住院日，降低患者和医保费用；但可能因过度控费导致必要诊疗被省略（如减少术后必要复查），影响质量。-效率提升：推动临床路径标准化，缩短平均住院日（如骨科加速康复外科），提高床位周转率；但过快的流程可能导致医患沟通不足，影响患者体验。-质量挑战：医院可能倾向收治低风险、低成本病例（“拣选患者”），减少复杂病例收治，导致医疗质量评价指标（如CMI）下降；但同时，为避免“低风险死亡”等负面指标，医院会加强质量控制（如术前多学科会诊）。协同优化路径：①精细化管理：建立“DRG+临床路径+质量指标”联动体系，例如在骨科设定“膝关节置换术”的最低手术时间、必要术后康复项目，既控制成本又保障质量。②数据驱动决策：利用DRG数据平台分析病组成本-质量-效率的关联（如“脑梗死”组住院日与再入院率的关系），确定合理的住院日范围，避免因过度缩短导致再入院增加。③激励机制设计：将CMI、低风险死亡率、患者满意度等质量指标纳入绩效考核，与病组盈亏奖励挂钩，避免“唯成本论”。例如，对收治高权重病例且成本控制达标的科室，给予双倍绩效奖励。