超声医学科超声心动图负荷试验诊疗指南与技术操作规范

超声医学科超声心动图负荷试验诊疗指南与技术操作规范一、引言超声心动图负荷试验是一种通过增加心脏负荷，同时应用超声心动图技术观察心脏结构和功能变化，以诊断心肌缺血、评估心脏储备功能等的重要检查方法。本诊疗指南与技术操作规范旨在为超声医学科医生提供全面、科学、规范的操作指导，提高超声心动图负荷试验的诊断准确性和安全性。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.冠心病的诊断对于有胸痛、胸闷等可疑冠心病症状，但静息心电图和超声心动图无明显异常的患者，超声心动图负荷试验可帮助检测心肌缺血，提高冠心病的诊断率。2.心肌存活的评估对于心肌梗死患者，判断梗死心肌是否存活对于决定是否进行血运重建治疗具有重要意义。负荷试验可通过观察心肌在负荷状态下的运动变化来评估心肌存活情况。3.心脏储备功能的评估在心脏手术前、心脏移植评估等情况下，了解患者的心脏储备功能有助于判断患者对手术的耐受性和预后。4.心律失常的诱发与评估部分心律失常与心肌缺血或心脏功能异常有关。负荷试验可诱发潜在的心律失常，观察其发作特点和对心脏功能的影响。（二）禁忌证1.绝对禁忌证急性心肌梗死（<2天）。不稳定型心绞痛。未控制的严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等。严重心力衰竭，NYHA心功能分级Ⅳ级。急性心肌炎、心包炎。严重主动脉瓣狭窄。肥厚型梗阻性心肌病。已知左主干病变。严重高血压（收缩压>220mmHg和/或舒张压>120mmHg）。2.相对禁忌证陈旧性心肌梗死伴室壁瘤形成。中度主动脉瓣狭窄。严重肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期。电解质紊乱。严重贫血。妊娠晚期。三、检查前准备（一）患者准备1.病史采集详细询问患者的病史，包括胸痛发作的特点、频率、持续时间，是否有冠心病的危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等），既往的心脏检查结果（如心电图、超声心动图、冠状动脉造影等），以及药物过敏史等。2.签署知情同意书向患者及家属详细解释超声心动图负荷试验的目的、方法、可能出现的并发症及注意事项，取得患者的理解和配合，并签署知情同意书。3.停用某些药物根据试验的类型和目的，可能需要患者在检查前停用某些影响心脏功能或心率的药物。例如，进行运动负荷试验前，一般建议患者停用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物2448小时，但具体情况应根据患者的病情和医生的判断决定。4.禁食检查前禁食24小时，以减少胃肠道气体对超声图像质量的影响。（二）仪器准备1.超声心动图仪选择性能良好、具备二维超声心动图、M型超声心动图、彩色多普勒血流显像等功能的超声心动图仪。探头频率一般选用25MHz，以获得清晰的心脏图像。2.心电图监测设备配备同步心电图监测系统，能够实时记录患者在负荷试验过程中的心电图变化，以便及时发现心律失常和心肌缺血等异常情况。3.其他设备准备好血压计、除颤器、急救药品等，以应对可能出现的紧急情况。四、负荷试验类型及操作方法（一）运动负荷试验1.运动方式常用的运动方式为平板运动试验和踏车运动试验。平板运动试验是让患者在电动平板上行走，通过逐渐增加平板的速度和坡度来增加心脏负荷；踏车运动试验则是让患者坐在特制的踏车上，通过调节踏车的阻力来增加运动强度。2.运动方案目前常用的运动方案有Bruce方案、Naughton方案等。以Bruce方案为例，运动分为7个阶段，每个阶段持续3分钟，运动强度逐渐增加。具体参数如下：第1阶段：速度1.7mph，坡度10%。第2阶段：速度2.5mph，坡度12%。第3阶段：速度3.4mph，坡度14%。第4阶段：速度4.2mph，坡度16%。第5阶段：速度5.0mph，坡度18%。第6阶段：速度5.5mph，坡度20%。第7阶段：速度6.0mph，坡度22%。3.操作步骤患者在安静状态下进行常规超声心动图检查，记录心脏的结构和功能参数，同时记录12导联心电图和血压。患者开始运动，按照运动方案逐渐增加运动强度。在运动过程中，持续监测心电图和血压变化，每3分钟记录一次。达到预定的运动终点或患者出现不适症状时，停止运动。运动停止后，立即进行超声心动图检查，观察心脏在负荷状态下的结构和功能变化，重点观察室壁运动情况。分别在运动停止后1、3、5分钟再次进行超声心动图检查，观察室壁运动的恢复情况。（二）药物负荷试验1.多巴酚丁胺负荷试验原理：多巴酚丁胺是一种β肾上腺素能受体激动剂，可兴奋心脏的β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，从而增加心脏负荷，诱发心肌缺血。药物剂量及注射方法：多巴酚丁胺从低剂量开始，一般初始剂量为5μg/（kg·min），每3分钟增加5μg/（kg·min），直至达到最大剂量40μg/（kg·min）。在注射过程中，持续监测心电图、血压和超声心动图变化。操作步骤：患者在安静状态下进行常规超声心动图检查，记录基础数据。然后开始静脉注射多巴酚丁胺，按照预定的剂量方案逐渐增加药物剂量。在每个剂量阶段，持续观察3分钟，进行超声心动图检查，记录室壁运动情况。如果患者出现严重的不良反应或达到预定的终点指标，应立即停止注射药物，并进行相应的处理。2.腺苷负荷试验原理：腺苷是一种内源性嘌呤核苷，可扩张冠状动脉，使正常心肌的血流量增加，而狭窄冠状动脉供血区域的心肌血流量增加不明显，从而导致心肌血流灌注的差异，诱发心肌缺血。药物剂量及注射方法：腺苷的常用剂量为0.14mg/（kg·min），持续静脉注射6分钟。操作步骤：与多巴酚丁胺负荷试验类似，患者在安静状态下进行基础检查后，开始静脉注射腺苷。在注射过程中，密切观察患者的症状、心电图和超声心动图变化。注射结束后，继续观察一段时间，记录室壁运动的恢复情况。五、观察指标及分析方法（一）室壁运动分析1.室壁运动的分级一般将室壁运动分为正常、运动减弱、运动消失、矛盾运动和室壁瘤形成5级。正常室壁运动表现为室壁在收缩期均匀增厚，运动幅度正常；运动减弱指室壁运动幅度减低，但仍有一定的收缩功能；运动消失表示室壁在收缩期无明显运动；矛盾运动是指室壁在收缩期向外膨出，与正常室壁运动方向相反；室壁瘤形成则表现为局部室壁变薄，呈瘤样膨出，运动消失或呈矛盾运动。2.分析方法采用16节段或17节段分析方法，将左心室分为多个节段，分别观察每个节段的室壁运动情况。在负荷试验过程中，重点观察室壁运动是否出现新的异常或原有异常是否加重。如果在负荷状态下出现新的室壁运动减弱或消失，提示存在心肌缺血；如果室壁运动在负荷后无明显变化或有所改善，则提示心肌存活。（二）心肌灌注分析在一些情况下，可结合心肌造影超声心动图技术观察心肌灌注情况。正常心肌在造影剂注射后表现为均匀的回声增强，而缺血心肌区域则表现为回声增强延迟或减弱。通过分析心肌灌注的变化，可进一步评估心肌缺血的范围和程度。（三）心脏功能参数分析除了室壁运动和心肌灌注，还可观察心脏的其他功能参数，如左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）等。在负荷试验过程中，这些参数的变化也可以反映心脏的储备功能和心肌缺血的影响。例如，心肌缺血时，LVEF可能会下降，LVEDV和LVESV可能会增加。六、试验终点及终止指标（一）运动负荷试验终点1.达到预定的运动目标心率，一般目标心率为（220年龄）×85%。2.出现典型的心绞痛症状。3.心电图出现ST段压低≥2mm或抬高≥1mm。4.收缩压下降≥10mmHg或收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg。5.出现严重的心律失常，如室性心动过速、心室颤动等。6.患者因体力不支无法继续运动。（二）药物负荷试验终点1.达到预定的药物最大剂量。2.出现典型的心绞痛症状。3.心电图出现ST段压低≥2mm或抬高≥1mm。4.收缩压下降≥10mmHg或收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg。5.出现严重的心律失常。6.患者出现不能耐受的不良反应，如严重的呼吸困难、头晕等。七、并发症及处理（一）心律失常负荷试验过程中可能会诱发各种心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心房颤动等。对于偶发的室性早搏，一般无需特殊处理，可继续观察；对于频发的室性早搏或室性心动过速，应立即停止试验，给予相应的抗心律失常药物治疗，如利多卡因、胺碘酮等；对于心房颤动，可根据患者的具体情况选择药物复律或控制心室率。（二）心绞痛发作如果患者在试验过程中出现心绞痛症状，应立即停止试验，让患者休息，给予硝酸甘油舌下含服，一般症状可在数分钟内缓解。如果症状持续不缓解，应考虑急性心肌梗死的可能，及时进行进一步的检查和治疗。（三）低血压少数患者在负荷试验过程中可能会出现低血压，表现为头晕、乏力等症状。此时应立即停止试验，让患者平卧，抬高下肢，必要时给予补液、升压药物等治疗。（四）其他并发症还可能出现恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应，应根据具体情况进行相应的处理。如出现严重的呼吸困难，应考虑是否存在急性左心衰竭，及时给予吸氧、利尿剂、强心剂等治疗。八、报告书写超声心动图负荷试验报告应包括以下内容：（一）一般信息患者姓名、性别、年龄、住院号、检查日期等。（二）检查方法注明是运动负荷试验还是药物负荷试验，以及具体的运动方案或药物剂量。（三）基础检查结果记录安静状态下的超声心动图参数，包括室壁厚度、室壁运动、心脏各腔室大小、LVEF等，以及心电图和血压情况。（四）负荷试验过程及结果描述负荷试验过程中患者的症状、心电图和血压变化，重点记录室壁运动在负荷状态下的变化情况，如是否出现新的室壁运动异常、原有异常是否加重等。同时，记录心肌灌注和心脏功能参数的变化。（五）结论根据检查结果，给出明确的诊断结论，如是否存在心肌缺血、心肌存活情况、心脏储备功能评估等，并提出相应的临床建议。九、质量控制与安全管理1.操作人员资质进行超声心动图负荷试验的操作人员应具备丰富的超声心动图检查经验和心电图知识，经过专业的培训和考核，取得相应的资质证书。2.仪器设备维