儿科儿童性早熟诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童性早熟诊疗指南与技术操作规范一、概述性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征发育的异常性疾病。近年来，儿童性早熟的发病率有所上升，已成为常见的小儿内分泌疾病之一。性早熟不仅会影响患儿的最终身高，还可能对其心理健康造成不良影响。因此，准确的诊断和规范的治疗对于性早熟患儿至关重要。二、病因与分类（一）中枢性性早熟（CPP）又称真性性早熟，是由于下丘脑垂体性腺轴（HPGA）功能提前启动，促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌，导致性腺发育并分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。1.特发性中枢性性早熟（ICPP）：是CPP最常见的原因，多见于女孩，约占女孩CPP的80%90%，男孩相对较少，约占40%。病因不明，可能与遗传、环境等因素有关。2.继发性中枢性性早熟：多由器质性病变引起，常见于下丘脑、垂体肿瘤，如错构瘤、颅咽管瘤等；中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎后遗症；脑外伤、先天性脑发育异常等。（二）外周性性早熟又称假性性早熟，是非受控于HPGA的性发育，有第二性征发育和性激素水平升高，但无性腺的发育。1.性腺肿瘤：如卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤、睾丸间质细胞瘤等，可自主性分泌大量性激素，导致性早熟。2.肾上腺疾病：先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是最常见的原因，由于肾上腺皮质激素合成过程中某种酶的缺陷，导致肾上腺皮质分泌过多的雄激素，引起女孩男性化、男孩性早熟。3.外源性因素：儿童误服含性激素的药物、食物或接触含性激素的化妆品等，可导致血中性激素水平升高，出现性早熟表现。（三）部分性性早熟1.单纯性乳房早发育：多见于2岁前女孩，表现为单侧或双侧乳房增大，不伴有乳头、乳晕增大及其他第二性征发育，血清雌激素水平可轻度升高，但GnRH激发试验阴性，乳房多在数月至数年自然消退。2.单纯性阴毛早现：多见于女孩，表现为阴毛早现，可伴有腋毛出现，但无其他第二性征发育，可能与肾上腺皮质过早分泌雄激素有关。3.单纯性早初潮：女孩在8岁前出现阴道出血，而无其他第二性征发育，可能与下丘脑垂体性腺轴的短暂性激活有关。三、临床表现（一）中枢性性早熟1.女孩：乳房发育是最早出现的第二性征，表现为乳房增大、乳晕色素沉着，随后可出现阴毛、腋毛生长，阴道分泌物增多，月经初潮。2.男孩：首先表现为睾丸容积增大（睾丸容积超过3ml时即标志着青春期开始），继而阴茎增长增粗，出现阴毛、腋毛、胡须，声音变低沉，遗精等。（二）外周性性早熟临床表现与性早熟的病因有关。如由性腺肿瘤引起者，可出现相应部位的肿块；由肾上腺疾病引起者，可伴有肾上腺皮质功能异常的表现；外源性因素引起者，有明确的接触史，去除病因后，性早熟表现可逐渐消退。（三）部分性性早熟1.单纯性乳房早发育：仅表现为乳房增大，无乳头、乳晕增大及其他第二性征发育。2.单纯性阴毛早现：仅有阴毛、腋毛出现，无其他第二性征发育。3.单纯性早初潮：仅有阴道出血，无其他第二性征发育。四、诊断（一）病史采集详细询问患儿的生长发育史，包括身高、体重增长情况，第二性征出现的时间、顺序及进展速度；既往史，有无中枢神经系统疾病、外伤、感染等；家族史，家族中有无性早熟患者；有无误服含性激素的药物、食物或接触含性激素的化妆品等情况。（二）体格检查1.一般检查：测量身高、体重，计算身高标准差积分（SDS），评估患儿的生长水平；检查血压、心率等生命体征。2.第二性征检查：检查乳房发育情况，按照Tanner分期进行评估；检查阴毛、腋毛生长情况；男孩检查睾丸容积、阴茎长度和周径等。3.其他检查：注意有无皮肤色素沉着、多毛、痤疮等表现，检查有无腹部肿块等。（三）实验室检查1.性激素测定：测定血清促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、睾酮（T）等性激素水平。在CPP患儿中，FSH、LH基础值可升高，且GnRH激发试验后LH峰值升高更明显，LH/FSH比值增大；而在外周性性早熟患儿中，性激素水平升高，但FSH、LH水平多正常，GnRH激发试验阴性。2.GnRH激发试验：是诊断CPP的金标准。方法：静脉注射GnRH（2.5μg/kg，最大剂量100μg），于注射前及注射后30、60、90、120分钟分别采血测定LH、FSH水平。正常青春期前儿童LH峰值一般<5U/L，LH/FSH比值<0.6；CPP患儿LH峰值>5U/L，LH/FSH比值>0.6。3.甲状腺功能测定：检测血清甲状腺激素（T₃、T₄）、促甲状腺激素（TSH）水平，排除甲状腺功能减退症引起的性早熟。4.肾上腺皮质功能测定：测定血清皮质醇、17羟孕酮等，排除先天性肾上腺皮质增生症等肾上腺疾病。5.肿瘤标志物检查：如甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（βhCG）等，有助于排除性腺肿瘤等疾病。（四）影像学检查1.骨龄测定：拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。性早熟患儿骨龄常超过实际年龄，骨龄提前是评估性早熟患儿生长潜能的重要指标。2.盆腔超声检查：女孩检查子宫、卵巢大小、形态及卵泡发育情况。在CPP患儿中，子宫、卵巢增大，卵巢内可见多个直径>4mm的卵泡；而在单纯性乳房早发育患儿中，子宫、卵巢大小多正常。3.头颅磁共振成像（MRI）：对于所有男孩及6岁以下女孩的CPP患者，以及有神经系统症状或体征的患儿，应进行头颅MRI检查，以排除下丘脑、垂体肿瘤等器质性病变。五、鉴别诊断（一）中枢性性早熟与外周性性早熟的鉴别主要依据GnRH激发试验结果进行鉴别。CPP患儿GnRH激发试验阳性，而外周性性早熟患儿GnRH激发试验阴性。此外，还可结合患儿的临床表现、影像学检查等进行综合判断。（二）部分性性早熟与中枢性性早熟的鉴别单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮等部分性性早熟患儿，一般无性腺发育，性激素水平轻度升高或正常，GnRH激发试验阴性，而CPP患儿有性腺发育，性激素水平升高，GnRH激发试验阳性。（三）性早熟与其他疾病的鉴别1.先天性肾上腺皮质增生症：除性早熟表现外，还可伴有肾上腺皮质功能不全的症状，如呕吐、腹泻、脱水等，血清17羟孕酮水平明显升高，可资鉴别。2.McCuneAlbright综合征：表现为性早熟、骨纤维发育不良和皮肤咖啡斑三联征，多为女孩，其性早熟为外周性性早熟，是由于G蛋白偶联受体基因突变导致自主性分泌性激素所致。六、治疗（一）中枢性性早熟的治疗1.治疗目的：抑制或减慢性发育进程，避免女孩过早月经初潮；抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高；预防与性发育提前相关的社会心理问题。2.药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：是目前治疗CPP的首选药物。常用药物有曲普瑞林、亮丙瑞林等。GnRHa通过与垂体GnRH受体结合，抑制垂体分泌FSH和LH，从而抑制性腺发育，延缓骨龄进展。用法：每月皮下注射或肌肉注射1次，剂量根据患儿体重和病情调整。治疗过程中需定期监测身高、体重、骨龄、性激素水平等，根据治疗反应调整药物剂量。生长激素（GH）：对于预测成年身高明显低于正常范围（<2SDS）的CPP患儿，在使用GnRHa治疗的基础上，可联合应用GH治疗，以改善成年期最终身高。用法：每晚睡前皮下注射，剂量为0.10.15U/（kg·d）。3.病因治疗：对于由中枢神经系统肿瘤等器质性病变引起的继发性CPP，应针对病因进行治疗，如手术切除肿瘤、放疗等。（二）外周性性早熟的治疗1.病因治疗：针对不同的病因进行治疗，如切除性腺肿瘤、治疗肾上腺疾病等。2.去除外源性因素：如停止接触含性激素的药物、食物或化妆品等，性早熟表现可逐渐消退。（三）部分性性早熟的治疗1.单纯性乳房早发育：一般无需特殊治疗，定期随访观察，多数患儿乳房可自然消退。对于乳房增大明显、影响患儿心理的少数患儿，可短期应用中药治疗。2.单纯性阴毛早现：一般不需要特殊治疗，定期观察生长发育情况。3.单纯性早初潮：告知家长及患儿注意经期卫生，一般不需要特殊处理，定期随访观察。七、随访与监测1.治疗期间随访：使用GnRHa治疗的患儿，每36个月随访1次，监测身高、体重、第二性征发育情况、骨龄、性激素水平等；联合应用GH治疗的患儿，还需监测血糖、胰岛素样生长因子1（IGF1）等指标。2.停药后随访：停药后每半年随访1次，观察性发育进程、身高增长情况、骨龄进展等，直至青春期发育完成。八、心理支持性早熟患儿可能因身体外观的变化而产生自卑、焦虑等心理问题，家长和医护人员应给予患儿足够的关心和心理支持，帮助患儿正确认识自己的疾病，树立信心，积极配合治疗。同时，应加强对患儿的性教育，让患儿了解青春期的生理和心理变化，提高自我保护意识。九、预防1.合理饮食：避免儿童食用过多的高热量、高脂肪食物，如油炸食品、甜食等；减少食用含激素的肉类、禽类等食物；避免儿童误服含