2025儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南

2025儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南一、引言髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）是一种主要累及中枢神经系统的自身免疫性炎性脱髓鞘疾病。近年来，随着检测技术的不断进步，对MOGAD的认识逐渐深入。儿童MOGAD在临床表现、治疗反应和预后等方面与成人存在一定差异。为了规范儿童MOGAD的诊断和治疗，提高临床医生对该疾病的诊治水平，特制定本临床实践指南。二、流行病学儿童MOGAD的发病率在不同地区存在一定差异。总体而言，其发病率低于多发性硬化症（MS）和视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。在亚洲和欧洲部分地区的研究显示，儿童MOGAD的发病率呈逐年上升趋势，这可能与检测技术的普及和临床医生对该疾病认识的提高有关。MOGAD可发生于各个年龄段的儿童，但以学龄期儿童更为常见，男女发病率无明显差异。三、病因和发病机制1.自身免疫反应：MOG是少突胶质细胞表面的一种糖蛋白，在髓鞘的形成和维持中起重要作用。当机体免疫系统失调时，可产生针对MOG的自身抗体，这些抗体与MOG结合，激活补体系统，导致少突胶质细胞损伤和髓鞘脱失。2.遗传因素：虽然目前尚未发现明确的致病基因，但遗传因素可能在儿童MOGAD的发病中起一定作用。研究表明，某些人类白细胞抗原（HLA）等位基因与MOGAD的易感性相关。3.环境因素：感染、疫苗接种等环境因素可能触发自身免疫反应，诱发MOGAD。例如，某些病毒感染后，机体免疫系统可能将MOG识别为外来抗原，从而产生自身抗体。四、临床表现1.视神经炎视神经炎是儿童MOGAD最常见的临床表现之一。患者可出现单眼或双眼视力下降，可伴有眼球疼痛，尤其是眼球转动时疼痛加剧。视力下降程度不一，轻者可仅有视物模糊，重者可导致失明。眼底检查早期可正常，后期可出现视盘苍白。2.急性播散性脑脊髓炎（ADEM）ADEM多见于儿童MOGAD初发患者。起病急，常先有发热、头痛、乏力等前驱症状，随后出现神经系统症状，如意识障碍、惊厥、肢体瘫痪、共济失调等。影像学检查显示脑和脊髓多灶性、弥漫性病变。3.横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎可累及脊髓的任何节段，以胸段脊髓最为常见。患者可出现肢体无力、感觉障碍、大小便失禁等症状。肢体无力多为双侧性，可伴有肌肉萎缩。感觉障碍表现为病变水平以下的深浅感觉减退或消失。4.脑干脑炎脑干脑炎相对少见，可出现复视、眼球运动障碍、面瘫、吞咽困难、构音障碍等症状。严重者可累及呼吸中枢，导致呼吸衰竭。5.其他表现部分儿童MOGAD患者还可出现癫痫发作、认知障碍、精神症状等。五、辅助检查1.实验室检查血清MOG抗体检测：是诊断MOGAD的关键指标。目前常用的检测方法有细胞基于免疫荧光法（CBA）和酶联免疫吸附测定（ELISA）。CBA法具有较高的敏感性和特异性，是检测MOG抗体的金标准。脑脊液检查：脑脊液压力可正常或轻度升高，细胞数可轻度增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量可轻度升高，糖和氯化物一般正常。脑脊液寡克隆区带多为阴性。2.影像学检查磁共振成像（MRI）：是评估MOGAD病变的重要手段。视神经炎患者MRI表现为视神经增粗、T2WI信号增高，增强扫描可见强化。ADEM患者脑和脊髓MRI显示多灶性、弥漫性病变，呈T2WI高信号，边界不清。横贯性脊髓炎患者脊髓MRI可见脊髓肿胀、T2WI高信号，病变可累及多个脊髓节段。脑干脑炎患者MRI可显示脑干内异常信号。磁共振血管造影（MRA）和磁共振静脉造影（MRV）：对于怀疑有血管病变的患者，可进行MRA和MRV检查，以排除血管性疾病。六、诊断标准1.核心诊断标准具有中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的临床表现，如视神经炎、ADEM、横贯性脊髓炎等。血清MOG抗体阳性，且采用CBA法检测。2.支持诊断标准影像学表现符合MOGAD的特征，如视神经增粗、脑和脊髓多灶性病变等。脑脊液检查结果支持诊断，如细胞数轻度增多、蛋白轻度升高等。3.排除标准排除其他可能导致类似临床表现的疾病，如多发性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓炎（非MOGAD相关）、感染性疾病、代谢性疾病等。七、鉴别诊断1.多发性硬化症（MS）MS多见于成人，儿童相对少见。MS的临床表现具有空间和时间上的多发性，即多次发作且病变累及中枢神经系统的多个部位。MRI表现为侧脑室周围、皮质下等部位的多发性斑块，呈T2WI高信号，增强扫描可见强化。血清MOG抗体多为阴性，而脑脊液寡克隆区带常为阳性。2.视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）NMOSD主要累及视神经和脊髓，血清水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性是其重要的诊断依据。与MOGAD相比，NMOSD的视神经炎和脊髓炎症状更为严重，预后相对较差。MRI表现为长节段脊髓病变，累及3个或以上脊髓节段。3.急性播散性脑脊髓炎（非MOGAD相关）非MOGAD相关的ADEM通常在感染或疫苗接种后12周内发病，临床表现与MOGAD相关的ADEM相似，但血清MOG抗体阴性。影像学表现也有一定差异，非MOGAD相关的ADEM病变多较弥漫，而MOGAD相关的ADEM病变相对局限。八、治疗1.急性期治疗糖皮质激素：是急性期治疗的首选药物。常用的糖皮质激素有甲基泼尼松龙，一般采用大剂量冲击治疗，剂量为1530mg/（kg·d），最大剂量不超过1g/d，静脉滴注35天，然后逐渐减量。减量过程中应注意避免病情复发。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：对于糖皮质激素治疗效果不佳或有糖皮质激素禁忌证的患者，可加用IVIG治疗。剂量为0.4g/（kg·d），静脉滴注，连用5天。血浆置换：对于严重的视神经炎、横贯性脊髓炎等患者，可考虑血浆置换治疗。一般每次置换血浆量为11.5倍血浆容积，每周进行23次，共进行35次。2.缓解期治疗免疫抑制剂：对于复发风险较高的患者，可考虑使用免疫抑制剂进行缓解期治疗。常用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。硫唑嘌呤的剂量为13mg/（kg·d），吗替麦考酚酯的剂量为3060mg/（kg·d），分2次口服。利妥昔单抗：利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，可用于治疗难治性或复发性MOGAD。剂量为375mg/m²，静脉滴注，每周1次，共4次。3.对症治疗疼痛管理：对于视神经炎患者的眼球疼痛和横贯性脊髓炎患者的肢体疼痛，可使用非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药进行治疗。康复治疗：病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，以促进神经功能的恢复，提高患者的生活质量。九、预后儿童MOGAD的预后总体较好。大部分患者在急性期经过积极治疗后症状可明显改善，视力和肢体功能可恢复正常或接近正常。然而，仍有部分患者可能出现复发，复发次数越多，预后越差。复发的危险因素包括首次发病时病情严重、血清MOG抗体持续阳性等。十、随访和监测1.定期随访患者应定期进行门诊随访，一般每36个月随访一次。随访内容包括详细的病史询问、神经系统体格检查、视力检查等。2.实验室检查定期复查血清MOG抗体，观察抗体滴度的变化。同时，监测血常规、肝肾功能等指标，以评估免疫抑制剂的不良反应。3.影像学检查根据患者的病情，定期进行MRI检查，观察病变的变化情况，及时发现复发或新的病变。十一、特殊情况处理1.儿童生长发育问题长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂可能影响儿童的生长发育。在治疗过程中，应密切监测儿童的身高、体重、骨密度等指标，必要时可给予生长激素等药物进行干预。2.合并感染由于患者免疫系统受到抑制，容易合并感染。在治疗过程中，应注意预防感染，一旦发生感染，应及时给予抗感染治疗，并调整免疫治疗方案。3.妊娠和生育对于育龄期女性患者，在妊娠和生育期间应特别关注。妊娠可能影响MOGAD的病情，而免疫治疗药物可能