XX镇（乡）卫生院辖区居民健康档案建立与动态管理实施细则

XX镇（乡）卫生院辖区居民健康档案建立与动态管理实施细则辖区常住居民（含户籍及非户籍，在本镇居住满6个月以上）均纳入健康档案管理范围。建档对象覆盖06岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等重点人群，以及一般人群。建档流程分四步实施：第一步为信息采集，通过入户调查、门诊就诊、健康体检、村（居）委会协查等多途径收集信息。入户调查需提前与村（居）委会对接，避开农忙、居民休息时段，携带《居民健康档案信息采集表》、电子设备及宣传资料，由责任医生或公卫人员主导，村医协助，采用方言或通俗语言沟通，确保信息真实；门诊建档在患者就诊时同步完成，首诊医生负责询问并填写基础信息，公卫科24小时内复核。第二步为信息录入，纸质档案信息由公卫科专职人员在5个工作日内录入国家基本公共卫生服务信息系统，重点人群信息需标注标识（如高血压标注“HT”、糖尿病标注“DM”）。第三步为审核归档，录入后由公卫科长牵头，组织2名以上工作人员交叉审核，重点核查身份证号、联系方式等关键信息逻辑性（如出生日期与年龄匹配度）、健康问题完整性（既往史、家族史是否漏填），审核通过后纸质档案按村（居）委会、家庭户序装订，专柜存放；审核不通过的退回责任医生，3个工作日内完成修正。第四步为档案发放，建档后7个工作日内，通过村医或电话通知居民，告知档案编码、查询方式（可通过卫生院微信公众号或现场查询），并发放《健康档案使用指南》。健康档案内容涵盖个人基本信息、健康状况及重点人群专项信息。个人基本信息包括姓名、性别、身份证号、联系方式（手机+家庭电话）、居住地址（精确到门牌号）、职业（具体工种）、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式；健康状况包括既往病史（含手术、外伤、输血史）、家族病史（明确高血压、糖尿病等遗传倾向疾病）、过敏史（药物、食物及过敏反应症状）、生活方式（吸烟量/年、饮酒频率/量、每日食盐/油摄入估算、每周运动频率/时长）、目前健康问题（现存主要症状及持续时间）；重点人群专项信息中，06岁儿童需记录出生体重、Apgar评分、母乳喂养情况、疫苗接种史（具体疫苗名称及接种日期）；孕产妇需记录孕次、产次、末次月经日期、早孕建册时间、产前检查结果（血压、血红蛋白值等）；65岁及以上老年人需增加认知功能（简易智力状态检查MMSE评分）、生活自理能力（ADL量表评分）评估记录；高血压/糖尿病患者需记录规范管理情况（随访频率、血压/血糖控制值、用药调整记录）；严重精神障碍患者需记录危险性评估等级、服药依从性、随访分类（稳定/基本稳定/不稳定）。动态管理实行“责任医生包片+公卫科统筹”机制。责任医生为第一责任人，每个村（居）委会配备12名责任医生，负责所包片区档案动态更新；公卫科每月汇总更新需求，协调跨片区信息同步。更新途径包括：门诊就诊时，首诊医生在诊疗后2小时内记录就诊情况（诊断、用药、检查结果），公卫科当日完成系统录入；入户随访时，责任医生携带移动终端，现场更新健康状况（如血压、血糖测量值）、生活方式变化（戒烟/饮酒减量）、用药调整（新增/停用药物及原因），随访结束后12小时内同步至系统；健康体检时，体检医生在报告出具后3个工作日内将异常指标（如血脂、肝肾功能异常值）、干预建议录入档案；重点人群按规范频次更新：高血压/糖尿病患者每季度至少1次面对面随访，孕产妇孕期至少5次（孕12周前、1620周、2124周、2536周、3740周）、产后42天随访，06岁儿童按国家免疫规划程序（1岁内4次、13岁每年2次、36岁每年1次）随访，65岁及以上老年人每年1次健康体检，严重精神障碍患者每季度1次随访（不稳定患者每月1次），肺结核患者治疗期间每月1次随访。更新信息需经责任医生签字确认，公卫科3个工作日内完成审核，确保“纸质系统实际”三一致。质量控制设三级质控体系：责任医生自查（每次更新后核对信息）、公卫科周查（随机抽查5%档案，重点核查重点人群随访记录完整性、一般人群年度更新率）、院质控小组月查（由院长、公卫科长、临床骨干组成，抽查10%档案，现场入户核查20%居民信息准确性）。质控指标包括：建档率（常住居民≥90%，重点人群≥95%）、动态更新率（重点人群≥85%，一般人群≥60%）、信息准确率（个人基本信息≥95%，健康问题≥90%）。质控结果每月全院通报，问题档案标注“待修正”，责任医生3个工作日内完成整改；连续2次质控不合格的，扣减当月绩效10%，并纳入年度考核。保密管理严格执行“三限”原则：限范围访问（仅公卫科、责任医生、分管院长有权调阅，其他人员需经院长审批）、限流程调阅（纸质档案调阅需登记《健康档案借阅登记表》，注明调阅人、用途、归还时间；电子档案访问需使用个人账号，系统自动记录操作日志）、限技术防护（电子档案采用加密存储，定期备份至专用服务器；纸质档案存放于双锁文件柜，非工作时间由保卫科值班人员巡查保管）。严禁泄露居民健康信息，违规者视情节给予批评教育、扣发绩效（5002000元）、纪律处分；造成严重后果的，依法追究法律责任。考核评估与绩效挂钩，每季度由院考核小组依据《健康档案管理考核细则》评分，满分为100分。考核内容包括建档完成情况（30分）、动态更新及时性（30分）、信息质量（20分）、保密管理（20分）。