胃肠外科肠系膜血管栓塞诊疗指南与技术操作规范

胃肠外科肠系膜血管栓塞诊疗指南与技术操作规范一、引言肠系膜血管栓塞是胃肠外科中一种严重且具有潜在致命性的急腹症，它可导致肠壁缺血、坏死和肠道功能障碍，若不及时诊断和治疗，病死率较高。本诊疗指南与技术操作规范旨在为临床医生提供全面、系统的指导，以规范肠系膜血管栓塞的诊断和治疗过程，提高诊治水平，改善患者预后。二、疾病概述（一）定义和分类肠系膜血管栓塞主要是指由于各种栓子阻塞肠系膜血管，导致相应肠段血液供应中断，引起肠壁缺血性病变。根据栓塞部位的不同，可分为肠系膜上动脉栓塞和肠系膜下动脉栓塞，其中肠系膜上动脉栓塞更为常见。按其病因，又可分为心源性栓塞（如房颤患者血栓脱落）、血管源性栓塞（动脉粥样硬化斑块脱落）等。（二）流行病学肠系膜血管栓塞相对少见，但随着人口老龄化和心血管疾病发病率的增加，其发病率有上升趋势。该病可发生于任何年龄，但以老年人多见，男性略多于女性。（三）病理生理栓子通常阻塞在肠系膜上动脉自然狭窄处，如结肠中动脉分支处。当血管发生栓塞后，早期受累肠管呈现痉挛性收缩，肠壁因缺血而苍白，随后肠壁淤血、水肿，逐渐出现坏死。肠腔内细菌大量繁殖并产生毒素，可导致感染性休克等严重并发症。同时，大量血浆渗出到肠腔和腹腔，引起有效循环血量减少，进一步加重休克。三、诊断（一）临床表现1.症状腹痛：是最常见的首发症状，疼痛程度剧烈，呈持续性绞痛，部位多位于脐周或上腹部，疼痛性质与体征不符是其特点，即腹痛剧烈但腹部体征相对较轻。恶心、呕吐：较为频繁，呕吐物多为胃内容物。腹泻：部分患者可出现腹泻，大便可呈血水样或柏油样，提示肠管已经发生缺血坏死。全身症状：随着病情进展，患者可出现发热、脉速、血压下降等休克表现。2.体征早期：腹部体征较轻，可仅有轻压痛，无明显反跳痛和肌紧张，肠鸣音可正常或稍亢进。晚期：当肠管发生坏死时，可出现明显的腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失。腹部可膨隆，移动性浊音阳性。（二）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数可明显升高，中性粒细胞比例增加，提示存在感染。血清酶学检查：血清淀粉酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等可升高，其中乳酸脱氢酶升高对诊断有一定的提示意义。血气分析：可了解患者的酸碱平衡和氧代谢情况，常出现代谢性酸中毒。凝血功能检查：有助于判断患者的凝血状态，对于寻找病因有一定帮助。2.影像学检查腹部X线平片：早期可无明显异常，随着病情进展，可见肠管扩张、积气积液等肠梗阻表现，有时可见肠壁气囊肿和门静脉积气，提示肠管坏死。超声检查：可发现肠系膜血管内的栓子，表现为血管腔内的低回声或等回声团块。同时，可观察肠管的蠕动情况和肠壁厚度，判断肠管是否存在缺血改变。但超声检查受肠道气体干扰较大，对诊断的准确性有一定影响。CT血管造影（CTA）：是目前诊断肠系膜血管栓塞的主要方法，具有较高的敏感性和特异性。CTA可清晰显示肠系膜血管的走行、管腔情况以及栓子的位置、大小和范围，同时还能观察肠壁的厚度、密度和强化情况，判断肠管的缺血程度和有无坏死。典型表现为肠系膜血管内充盈缺损，肠壁增厚、强化减弱等。磁共振血管造影（MRA）：对肠系膜血管栓塞的诊断也有一定价值，其优点是无需注射造影剂，但检查时间较长，对体内有金属植入物的患者不适用。选择性肠系膜血管造影：是诊断肠系膜血管栓塞的“金标准”，可直接显示血管的阻塞部位和程度，同时还可进行血管内治疗。但该检查为有创检查，存在一定的风险，一般不作为首选检查方法，多用于诊断不明确或需要进行介入治疗的患者。（三）诊断标准根据患者的临床表现、辅助检查结果，综合判断可作出诊断。典型的临床表现为剧烈腹痛与腹部体征不符，伴有恶心、呕吐、腹泻等症状，结合CTA等影像学检查发现肠系膜血管内栓子，即可诊断为肠系膜血管栓塞。对于诊断不明确的患者，可考虑行选择性肠系膜血管造影进一步明确诊断。（四）鉴别诊断1.急性肠梗阻：也可出现腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状，但肠梗阻患者的腹痛多为阵发性绞痛，腹部体征以肠型和蠕动波更为明显，肠鸣音亢进呈气过水声或高调金属音。CT检查可发现肠管扩张、肠腔内积液积气等肠梗阻表现，而无肠系膜血管内栓子。2.急性胰腺炎：患者多有暴饮暴食或胆道疾病史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐。血清淀粉酶和脂肪酶升高明显，腹部CT可发现胰腺肿大、周围渗出等改变。3.肠扭转：常发生于青壮年，有饱食后剧烈活动史，腹痛突然发作，呈持续性绞痛伴阵发性加重，可伴有呕吐、腹胀等症状。腹部体征可见不对称性腹胀，有时可触及压痛的肠袢。腹部X线平片和CT检查可发现肠管呈“咖啡豆征”或“鸟嘴征”等特征性表现。四、治疗（一）非手术治疗1.一般治疗禁食、胃肠减压：减少胃肠道内的气体和液体，减轻肠管扩张，降低肠腔内压力，有利于改善肠壁血液循环。液体复苏：积极补充晶体液和胶体液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，维持有效循环血量，预防休克的发生和发展。抗感染治疗：选用广谱抗生素，以覆盖肠道常见病原菌，如大肠杆菌、革兰氏阴性杆菌等，预防和控制感染。抗凝治疗：对于确诊为肠系膜血管栓塞的患者，若无禁忌证，应尽早开始抗凝治疗。常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素等，可防止血栓进一步扩大，促进侧支循环的建立。同时，可根据患者的凝血功能调整药物剂量。溶栓治疗：对于发病时间较短、病情较轻的患者，可考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等，可通过静脉或选择性肠系膜血管内给药。溶栓治疗期间需密切监测患者的凝血功能和有无出血倾向。2.血管扩张剂的应用：可使用罂粟碱等血管扩张剂，以解除血管痉挛，改善肠壁血液循环。一般通过选择性肠系膜血管造影导管局部给药，也可静脉滴注。（二）手术治疗1.手术适应证经非手术治疗无效，病情持续加重，出现肠坏死、穿孔等并发症。患者有明显的腹膜刺激征，腹部CT等检查提示肠管缺血坏死。血管造影显示肠系膜血管完全阻塞，无法通过介入治疗再通。2.术前准备继续液体复苏，纠正休克和水、电解质紊乱。备血，以满足手术中输血的需要。预防性使用抗生素，以减少手术感染的机会。3.手术方式肠系膜血管取栓术：适用于早期肠系膜血管栓塞，肠管尚未发生坏死的患者。手术通过切开肠系膜血管，取出栓子，恢复血管的通畅。手术操作应轻柔，避免损伤血管和周围组织。术后需继续抗凝治疗，防止血栓复发。肠切除术：对于肠管已经发生坏死的患者，应行肠切除术。切除范围应根据肠管坏死的范围和程度而定，一般应切除坏死肠管直至正常肠管边缘有良好的血运为止。肠切除后行肠吻合术，恢复肠道的连续性。对于一些病情较重、全身情况较差的患者，可考虑行肠造口术，待患者病情稳定后再行二期肠吻合术。血管旁路移植术：对于肠系膜血管栓塞合并血管狭窄或闭塞性病变的患者，可考虑行血管旁路移植术。手术通过将一段自体血管或人工血管移植到病变血管的两端，绕过阻塞部位，重建血液循环。该手术操作复杂，技术要求较高，适用于有条件的患者。（三）介入治疗1.动脉导管溶栓术：通过选择性肠系膜血管造影，将导管插入到栓塞部位的血管内，直接注入溶栓药物。该方法可提高药物的局部浓度，增强溶栓效果，同时减少全身不良反应。适用于发病时间较短、病情较轻、无明显肠坏死的患者。2.血管腔内血管成形术和支架置入术：对于合并血管狭窄的患者，可在血管造影的基础上，行血管腔内血管成形术，通过球囊扩张狭窄的血管，然后置入支架，以保持血管的通畅。该方法适用于血管狭窄程度较轻、血管壁病变较轻的患者。五、术后监测与处理1.生命体征监测：术后应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现并处理异常情况。2.腹部体征观察：观察患者的腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，以及肠鸣音的恢复情况，判断肠道功能的恢复和有无术后并发症的发生。3.引流管管理：保持腹腔引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，若引流液量突然增多、颜色鲜红或伴有浑浊、异味等，应及时报告医生处理。4.营养支持：术后患者常存在不同程度的营养障碍，应根据患者的病情和胃肠道功能恢复情况，合理给予营养支持。早期可通过肠外营养补充能量和营养素，待肠道功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。5.抗凝治疗的监测：继续抗凝治疗，定期监测患者的凝血功能，根据凝血指标调整抗凝药物的剂量，防止血栓复发和出血等并发症的发生。6.并发症的防治：术后常见的并发症有出血、感染、肠粘连、短肠综合征等。应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症。对于出血患者，可根据出血量的多少采取保守治疗或再次手术止血；对于感染患者，应加强抗感染治疗；对于肠粘连患者，可给予对症治疗，必要时行手术松解粘连；对于短肠综合征患者，应给予营养支持和肠道康复治疗。六、随访患者出院后应定期随访，一般术后1个月、3个月、6个月进行复查。随访内容包括患者的症状、体征、实验室检查（如血常规、凝血功能等）和影像学检查（如腹部CT等），了解患者的康复情况，有无复发和并发症