心血管内科高血压急症诊疗指南与技术操作规范

心血管内科高血压急症诊疗指南与技术操作规范一、引言高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。及时、规范的诊疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为心血管内科医生提供高血压急症的诊疗和技术操作规范，以提高救治水平。二、高血压急症的定义和分类（一）定义高血压急症是血压严重升高（通常收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg）并伴发急性进行性靶器官功能损害的表现，如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等。（二）分类1.高血压脑病：由于血压急剧升高，突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。患者可出现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷等症状。2.颅内出血：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。血压急剧升高可导致脑血管破裂出血，引起相应的神经系统症状，如头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等。3.急性心肌梗死：血压突然升高可加重心脏负担，导致冠状动脉供血不足，引发急性心肌梗死。患者表现为剧烈胸痛、胸闷、心悸、大汗等症状，心电图可出现特征性改变。4.急性左心衰竭伴肺水肿：高血压导致心脏后负荷增加，左心室舒张末期压力升高，引起肺淤血和肺水肿。患者出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状。5.不稳定性心绞痛：血压升高可诱发冠状动脉痉挛或斑块破裂，导致不稳定性心绞痛发作。患者表现为胸痛发作较频繁、程度加重、持续时间延长等。6.主动脉夹层：高血压是主动脉夹层的重要危险因素之一。血压突然升高，可使主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁中层形成夹层。患者出现突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛，疼痛可向腹部、下肢放射。三、高血压急症的诊断（一）病史采集1.详细了解患者既往高血压病史，包括血压水平、治疗情况、药物依从性等。2.询问患者此次发病的诱因，如情绪激动、劳累、突然停药等。3.了解患者是否存在头痛、头晕、胸痛、呼吸困难、视力模糊等症状及其发生的时间、程度、持续时间等。4.询问患者是否有其他基础疾病，如冠心病、糖尿病、肾脏病等。（二）体格检查1.生命体征监测：包括血压、心率、呼吸、体温等。测量血压应使用合适型号的袖带，测量双上肢血压，必要时测量下肢血压。2.全面的体格检查：重点检查心脏、肺部、神经系统等。注意有无心脏杂音、肺部啰音、神经系统定位体征等。3.眼底检查：观察眼底动脉有无痉挛、硬化，有无视网膜出血、渗出等病变。（三）实验室及辅助检查1.实验室检查血常规、凝血功能：了解患者有无贫血、血小板异常及凝血功能障碍。血生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，评估患者的肝肾功能、代谢状态及电解质平衡。心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，有助于诊断急性心肌梗死。脑利钠肽（BNP）或N端脑利钠肽前体（NTproBNP）：用于评估患者有无心力衰竭。2.辅助检查心电图：有助于诊断急性心肌梗死、心律失常等。胸部X线：可观察有无肺水肿、心脏增大等表现。心脏超声：评估心脏结构和功能，了解有无心室肥厚、心力衰竭等。头颅CT或MRI：对于怀疑有颅内病变的患者，如高血压脑病、颅内出血等，应及时进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断。主动脉CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：对于怀疑主动脉夹层的患者，应尽快进行主动脉CTA或MRA检查，以明确诊断和夹层的范围。四、高血压急症的治疗原则和目标（一）治疗原则1.迅速降低血压：在短时间内将血压降至安全水平，以防止靶器官进一步损害。但降压速度不宜过快，以免引起重要脏器灌注不足。2.保护靶器官：根据不同的靶器官损害情况，选择合适的降压药物和治疗方案，避免降压过程中对靶器官造成进一步损伤。3.个体化治疗：根据患者的年龄、基础血压水平、靶器官损害程度、合并疾病等因素，制定个体化的治疗方案。4.监测病情：在治疗过程中，应密切监测患者的血压、心率、呼吸、意识状态等生命体征，以及靶器官功能的变化，及时调整治疗方案。（二）治疗目标1.初始阶段（数分钟到1小时内）：对于大多数高血压急症患者，应在数分钟到1小时内将平均动脉压降低20%25%，或使血压降至160/100110mmHg，但不宜低于此水平，以免影响重要脏器的灌注。对于急性缺血性脑卒中患者，一般不主张立即降压，除非血压极高（如收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），可在严密监测下适当降压。2.后续阶段（26小时）：在初始降压后，应在26小时内将血压进一步降至140150/90100mmHg。3.最后阶段（2448小时）：逐渐将血压降至正常水平，或患者既往血压控制良好的水平。五、高血压急症的降压药物选择和使用方法（一）常用降压药物1.硝普钠作用机制：直接扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，迅速降低血压。使用方法：硝普钠需持续静脉滴注，初始剂量为0.25μg/（kg·min），根据血压情况逐渐调整剂量，最大剂量不超过10μg/（kg·min）。使用过程中应密切监测血压，调整滴速。不良反应：可引起恶心、呕吐、出汗、头痛、心悸等不良反应，长期或大剂量使用可导致氰化物中毒。2.硝酸甘油作用机制：主要扩张静脉，降低心脏前负荷，同时也可轻度扩张动脉，降低血压。还可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。使用方法：硝酸甘油可静脉滴注或舌下含服。静脉滴注时，初始剂量为510μg/min，根据血压情况逐渐调整剂量，最大剂量不超过200μg/min。舌下含服时，每次0.30.6mg，可每隔5分钟重复使用，直至症状缓解或血压下降。不良反应：可引起头痛、面部潮红、心率加快等不良反应。3.乌拉地尔作用机制：具有中枢和外周双重降压作用。中枢作用主要通过激活5羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈而起降压作用；外周作用主要通过阻断突触后α1受体，扩张血管，降低外周阻力而起降压作用。使用方法：可静脉注射或静脉滴注。静脉注射时，首剂25mg，如血压无明显下降，可在510分钟后重复注射25mg。静脉滴注时，初始速度为6mg/min，根据血压情况调整滴速，维持速度为120300μg/min。不良反应：可引起头晕、恶心、疲倦等不良反应。4.尼卡地平作用机制：为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可选择性地作用于血管平滑肌，扩张外周动脉和冠状动脉，降低血压。使用方法：静脉滴注，初始剂量为0.5μg/（kg·min），根据血压情况逐渐调整剂量，最大剂量不超过6μg/（kg·min）。不良反应：可引起头痛、面部潮红、心动过速等不良反应。5.拉贝洛尔作用机制：为α、β受体阻滞剂，可同时阻断α和β受体，降低血压，且不影响心输出量和脑血流量。使用方法：可静脉注射或静脉滴注。静脉注射时，首剂20mg，在2分钟内注射完毕，如血压无明显下降，可每隔10分钟重复注射2080mg，直至血压达到理想水平，最大剂量不超过300mg。静脉滴注时，初始速度为2mg/min，根据血压情况调整滴速。不良反应：可引起头晕、乏力、嗜睡、恶心等不良反应，支气管哮喘患者禁用。（二）不同类型高血压急症的药物选择1.高血压脑病：首选硝普钠或乌拉地尔，快速降低血压，同时可给予甘露醇等脱水剂减轻脑水肿。2.颅内出血：对于收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg的患者，应积极降压治疗，可选用硝普钠、乌拉地尔等药物，将血压降至160/100mmHg左右。但降压速度不宜过快，以免影响脑灌注。3.急性心肌梗死：可选用硝酸甘油静脉滴注，既能降低血压，又能扩张冠状动脉，改善心肌供血。如血压控制不理想，可联合使用β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。4.急性左心衰竭伴肺水肿：首选硝普钠或硝酸甘油，迅速降低心脏前后负荷，减轻肺水肿。同时可给予利尿剂，如呋塞米静脉注射，减轻水钠潴留。5.不稳定性心绞痛：硝酸甘油为首选药物，可舌下含服或静脉滴注。如症状持续不缓解，可联合使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物。6.主动脉夹层：应立即给予强效降压药物，使收缩压迅速降至100120mmHg，心率控制在6070次/分。首选硝普钠联合β受体阻滞剂，如艾司洛尔静脉滴注，以降低心肌收缩力和心率，减少主动脉壁的剪切力。六、高血压急症的特殊情况处理（一）老年患者老年患者高血压急症的治疗应更加谨慎，降压速度不宜过快，以免引起脑供血不足。初始降压目标可适当放宽，一般在数小时内将血压降低15%20%，使血压降至160/90100mmHg左右，然后根据患者的耐受情况逐渐降至目标水平。（二）肾功能不全患者肾功能不全患者高血压急症的治疗除了迅速降压外，还应注意保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物，可选用对肾功能影响较小的药物，如钙通道阻滞剂、ACEI/ARB（血肌酐＞265μmol/L时慎用）等。同时，应注意调整药物剂量，避免药物蓄积。（三）妊娠高血压急症妊娠高血压急症可危及孕妇和胎儿的生命安全，治疗的主要目标是控制血压、预防抽搐、降低孕产妇和胎儿的并发症。可选用硫酸镁预防和控制抽搐，降压药物可选用拉贝洛尔、硝苯地平、尼卡地平等，避免使用ACEI、ARB和利尿剂。七、高血压急症的后续管理（一）病情稳定后的降压方案调整在高血压急症病情得到控制后，应根据患者的具体情况调整降压方案。选择长效、平稳降压的药物，如钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，以维持血压的长期稳定。同时，应强调药物治疗的依从性，教育患者按时服药。（二）生活方式干预生活方式干预是高血压治疗的基础，包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力等。应指导患者长期坚持健康的生活方式。（三）靶器官损害的评估和治疗高血压急症患者常伴有不同程度的靶器官损害，病情稳定后应进行全面的靶器官损害评估，如心脏超声、肾功能检查、眼底检查等。根据评估结果，给予相应的治疗，如改善心肌重构、保护肾功能等。八、技术操作规范（一）静脉穿刺技术1.严格遵守无菌操作原则，戴口罩、帽子、无菌手套。2.选择合适的静脉，一般选用较粗、直、弹性好的静脉，如贵要静脉、肘正中静脉等。3.消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径应大于10cm。4.以15°30°角进针，见回血后再沿静脉方向进针少许。5.妥善固定针头，连接输液装置，调节滴速。（二）血压监测技术1.选择合适的血压计，定期进行校准。2.患者应在安静、舒适的环境中休息510分钟后测量血压。3.测量血压时，患者应取坐位或卧位，上臂应与心脏处于同一水平。4.袖带应平整地缠绕在上臂中部，下缘应距肘窝23cm，松紧以能插入12指为宜。5.测量过程中，应保持安静，避免说话和活动。6.一般应测量双上肢血压，以血压较高的一侧为准。如两侧血压差值大于20mmHg，应进一步检查原因。（三）心电图检查技术1.向患者解释检查的目的和方法，以取得患者的配合。2.患者应仰卧位，放松身体，四肢自然伸