结直肠癌早癌内镜下黏膜剥离术

结直肠癌早癌内镜下黏膜剥离术演讲人01结直肠癌早癌内镜下黏膜剥离术结直肠癌早癌内镜下黏膜剥离术作为一名从事消化道肿瘤内镜诊疗工作十余年的临床医生，我亲历了结直肠癌从“高死亡率”到“高治愈率”的转变历程。在这场“早发现、早治疗”的战役中，内镜下黏膜剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）无疑是结直肠癌早癌患者最关键的“武器”之一。它不仅突破了传统外科手术创伤大、器官功能受损的局限，更以“微创、根治、器官保留”的优势，让无数早期患者重获健康。今天，我想以临床实践者的视角，系统梳理结直肠癌早癌ESD的核心理念、技术细节与人文思考，与各位同仁共同探讨这一技术的价值与未来。一、结直肠癌早癌的定义与ESD的技术定位：从“不可为”到“精准切除”的跨越02结直肠癌早癌：定义与临床意义结直肠癌早癌：定义与临床意义结直肠癌早癌的概念并非简单“早期发现”，而是基于病理浸润深度与转移风险的精准定义。根据日本《胃癌处理规约》及我国《结直肠癌诊疗规范（2023版）》，结直肠癌早癌是指病变局限于黏膜层（M）或黏膜下层浅层（SM1，浸润深度<1000μm），且无淋巴结转移证据的早期病变。这一阶段的癌细胞尚未突破基底膜，或虽有黏膜下层浸润但未侵犯固有肌层，淋巴结转移率不足5%，5年生存率可达95%以上——与晚期结直肠癌不足20%的5年生存率形成鲜明对比。临床工作中，我常遇到患者因“便血”“腹痛”等症状就诊，却因忽视肠镜检查而延误最佳治疗时机。记得有位42岁的患者，因“反复便血3个月”被诊断为“混合痔”，自行用药无效后，半年后因肠梗阻就诊，已是晚期乙状结肠癌。这样的案例让我深刻意识到：早癌的发现是治疗的前提，而早癌的根治性切除则是治愈的关键。ESD技术的出现，正是为了实现这一目标——在癌变早期，通过内镜将病变完整剥离，避免不必要的开腹手术。03ESD的技术定位：从“黏膜切除”到“黏膜下剥离”的革新ESD的技术定位：从“黏膜切除”到“黏膜下剥离”的革新在ESD诞生前，内镜下治疗早癌的主要手段是内镜下黏膜切除术（EndoscopicMucosalResection,EMR）。EMR通过注射生理盐水抬举黏膜后，用圈套器分块切除病变，但受限于器械操作空间，对直径>2cm的病变难以实现整块切除，导致病灶残留率高达20%-30%。而ESD通过特制的黏膜下注射针、IT刀、Hook刀等器械，在黏膜下层进行“层次剥离”，可一次性完整切除直径>2cm的病变，整块切除率可达90%以上，显著降低了局部复发率。从EMR到ESD，不仅是技术的迭代，更是理念的革新：从“分块切除”到“整块切除”，从“病灶清除”到“器官功能保留”。例如，对于直肠早癌患者，传统外科手术需切除直肠并造瘘，严重影响生活质量；而ESD可完整切除病变，保留肛门括约肌功能，患者术后无需造瘘，排便功能基本不受影响。这种“以患者为中心”的治疗理念，正是ESD技术最核心的价值所在。ESD的适应症与禁忌症：精准筛选是成功的前提ESD并非“万能术”，其疗效与安全性严格依赖于病例的精准筛选。作为术者，我始终强调“严格掌握适应症，不盲目追求‘大而全’”，这是避免并发症、确保长期疗效的第一道防线。04绝对适应症：明确可根治性切除的病变绝对适应症：明确可根治性切除的病变4.病变形态：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱa型（表面隆起型）、Ⅱb型（表面平坦型）、Ⅱc052.病变大小：病变直径≤2cm，且内镜下评估无黏膜下层深层浸润（SM2及以上）；03根据《中国ESD专家共识（2021版）》，结直肠癌早癌ESD的绝对适应症包括：013.浸润深度：通过放大内镜、超声内镜（EUS）等评估，病变局限于黏膜层（M）或黏膜下层浅层（SM1，浸润深度<1000μm）；041.病理类型：分化型腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌）、黏膜内腺癌伴高级别上皮内瘤变；02绝对适应症：明确可根治性切除的病变型（表面凹陷型），或混合型病变，但无溃疡、瘢痕形成（提示深层浸润可能）。临床案例：一位68岁患者因“大便习惯改变6个月”就诊，肠镜发现距肛门8cm处一1.8cm×1.5cmⅡa型病变，表面光滑，NBI（窄带成像）下隐窝结构紊乱、微血管形态异常，活检提示“高级别上皮内瘤变”。EUS评估病变浸润至黏膜下层，深度约600μm，符合绝对适应症。行ESD术后病理为“黏膜内腺癌，切缘阴性”，患者无需追加外科手术，术后3个月复查肠镜创面愈合良好。05相对适应症：需谨慎评估的病变相对适应症：需谨慎评估的病变相对适应症是指病变虽存在一定风险，但经多学科讨论（MDT）后仍可尝试ESD的情况，包括：1.病变大小：直径2-3cm，但内镜下评估为低风险（如表面光滑、无溃疡、NBI下边界清晰）；2.浸润深度：SM1病变，但分化型腺癌、无脉管浸润、无淋巴管浸润；3.特殊部位：直肠、结肠肝曲、脾曲等操作难度较大的部位，但术者经验丰富时可尝试；4.高龄或合并基础疾病：因心肺功能无法耐受外科手术者，ESD可作为根治性治疗手段。注意事项：相对适应症需严格结合术前影像学（如盆腔MRI、腹部CT）评估淋巴结转移情况，若存在淋巴结转移证据，则ESD仅为姑息性治疗，需追加外科手术及淋巴结清扫。06绝对禁忌症：必须避免ESD的情况绝对禁忌症：必须避免ESD的情况01绝对禁忌症包括：032.浸润深度：黏膜下层深层浸润（SM2及以上）、侵犯固有肌层（SM3）或浆膜层；043.病变特征：巨大溃疡（直径>1cm）、瘢痕形成（提示深层浸润或纤维化，剥离困难）；021.病理类型：未分化型癌、印戒细胞癌、小细胞癌（此类淋巴结转移率高，ESD难以根治）；054.患者状况：凝血功能障碍（INR>1.5、PLT<50×10⁹/L）、严重心绝对禁忌症：必须避免ESD的情况肺功能障碍、无法耐受内镜操作者。教训分享：早年我曾遇到一位患者，因“乙状结肠2.5cm隆起型病变”在外院行ESD，术后病理为“SM3腺癌，脉管浸润阳性”，术后2个月出现肝转移。追问病史发现，术前患者病变表面有深溃疡，但未充分评估即行ESD，这让我深刻认识到：禁忌症是“红线”，任何情况下都不能突破，否则不仅无法根治患者，反而可能延误最佳治疗时机。术前评估：多模态影像与病理的协同决策ESD的成功，始于术前的“精准评估”。正如外科手术需要“术前探查”，ESD也需要通过内镜、影像、病理等多模态手段，全面评估病变的“位置、大小、深度、性质”，制定个体化手术方案。07内镜评估：发现病变与初步判断内镜评估：发现病变与初步判断1.普通白光内镜：观察病变的基本形态（隆起、平坦、凹陷）、表面颜色（发红、苍白、糜烂）、边界是否清晰。早癌多表现为黏膜粗糙、颗粒样改变、易出血，或“地图样”溃疡。2.染色内镜：常用0.4%靛胭脂或0.5%亚甲蓝染色，通过黏膜表面细微结构（pitpattern）判断病变性质。根据Kudo分型，Ⅲs（小管状、管径不规则）、Ⅳ（脑回状）、Ⅴ（无结构）型pit提示恶性可能，需进一步评估。3.放大内镜联合NBI：这是早癌诊断的“金标准”。NBI可清晰显示黏膜微血管形态（IMV）和腺管开口（IPC）。早癌的典型表现为：IMV增粗、扭曲、形态不规则（如螺旋状、蛇形），IPC排列紊乱、大小不一、形态异常（如管状、分支状）。例如，Ⅱ型分化型腺癌可见“网格状”微血管，Ⅲ型可见“螺旋状”微血管，对判断浸润深度具有内镜评估：发现病变与初步判断重要价值。个人经验：放大内镜操作需“慢”与“细”，我会将镜头缓慢接近病变，逐帧观察腺管和微血管的变化，避免因快速推进而遗漏细节。对于边界不清的病变，可采用“NBI+放大+染色”三联检查，明确病变范围，避免术中剥离不足或过度。08超声内镜（EUS）：评估浸润深度的“透视镜”超声内镜（EUS）：评估浸润深度的“透视镜”EUS通过高频超声探头贴近肠壁，可清晰显示肠壁五层结构（黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层及外膜层），是判断病变浸润深度的关键手段。1.EUS下表现：-黏膜层（M）病变：低回声病变局限于第一层（黏膜层），第三层（黏膜下层）完整；-黏膜下层浅层（SM1）病变：低回声病变侵犯第三层，但深度<1000μm（可通过EUS测量）；-黏膜下层深层（SM2及以上）病变：病变侵犯第三层深度≥1000μm，或突破至第四层（固有肌层）。2.局限性：EUS对SM1与SM2的判断存在一定误差（约10%-15%），尤其是当病变合并炎症或纤维化时，可能导致过度评估。此时需结合放大内镜NBI表现，如“超声内镜（EUS）：评估浸润深度的“透视镜”微血管分型Ⅲ型以上”提示SM2可能，需谨慎选择ESD。案例：一位55岁患者，结肠镜发现“升结肠2.0cm平坦型病变”，NBI下微血管呈“螺旋状”，提示SM1可能。EUS显示病变侵犯黏膜下层，深度约800μm，结合NBI表现，判断为相对适应症，行ESD术后病理为“SM1腺癌，切缘阴性”，无需追加手术。09活检病理：明确诊断与排除进展期病变活检病理：明确诊断与排除进展期病变活检是术前病理诊断的“金标准”，但需注意：1.取材部位：应在病变中心及边缘多点取材（至少6块），避免只取糜烂或溃疡边缘，导致假阴性；2.取材深度：需取到黏膜下层，避免仅取黏膜表层，无法判断浸润深度；3.病理报告：需明确“上皮内瘤变级别”（低级别/高级别）、“有无癌变”，若提示“癌变”，需描述“分化程度”（分化型/未分化型）。注意事项：活检病理为“高级别上皮内瘤变”时，不能完全排除早癌可能，约30%-50%的术后病理证实为黏膜内癌或黏膜下癌。因此，即使活检未发现癌，只要内镜或EUS提示可疑，仍建议行ESD治疗。10影像学评估：排除淋巴结与远处转移影像学评估：排除淋巴结与远处转移对于ESD相对适应症（如直径>2cm、SM1病变），术前需行盆腔MRI（直肠病变）或腹部CT（结肠病变），评估有无淋巴结转移或远处转移。若影像学提示“局部淋巴结肿大（短径>8mm）、肝转移、腹膜种植”，则ESD无法根治，需直接行外科手术。ESD的操作步骤：精细化操作的艺术ESD是一项“精细活”，要求术者具备扎实的内镜操作基础、娴熟的器械使用技巧和冷静的应急处理能力。整个操作过程可分为“麻醉准备—黏膜下注射—黏膜切开—黏膜下剥离—创面处理”五大步骤，每一步都直接影响手术成败。11麻醉与体位：安全操作的基础麻醉与体位：安全操作的基础1.麻醉方式：根据患者耐受度和病变部位选择：-无痛肠镜：适用于大多数患者，丙泊酚靶控输注，维持麻醉深度BIS值40-60，避免呼吸抑制；-镇静肠镜：适用于高龄、心肺功能不全者，给予咪达唑仑+芬太尼，保持患者清醒但无痛苦。2.体位：根据病变部位调整：-直肠、乙状结肠病变：左侧卧位；-肝曲、脾曲病变：右侧卧位或平卧位；-全结肠病变：术中根据需要调整体位，确保镜头与病变垂直。12黏膜下注射：建立“安全剥离层”黏膜下注射：建立“安全剥离层”黏膜下注射是ESD的核心步骤，目的是将黏膜层与固有肌层分离，形成“液体垫”，既便于剥离，又能降低固有肌层损伤（穿孔、出血）的风险。1.注射液种类与配方：-生理盐水+肾上腺素（1:10000）：最常用，成本低、安全性高，但维持时间短（5-10分钟）；-甘油果糖+肾上腺素（1:10000）：渗透压高，维持时间长（15-20分钟），适合较大病变；-透明质酸钠+肾上腺素（1:10000）：黏弹性好，形成“凝胶垫”，适合黏膜下纤维化病变（如术后复发）；-复合配方（生理盐水+甘油果糖+透明质酸钠+肾上腺素）：兼具维持时间长、黏弹性好的优点，是目前最理想的注射液。黏膜下注射：建立“安全剥离层”2.注射技巧：-注射部位：在病变边缘外5mm处“环周注射”，形成“隆起带”；-注射深度：针尖斜面朝上，刺入黏膜下层，回抽无血后缓慢注射，避免注射过深（达固有肌层）或过浅（达黏膜层）；-注射量：根据病变大小调整，一般每点2-3ml，总量10-20ml，以“黏膜抬举征（PU）”阳性（黏膜层与固有肌层完全分离）为标准。个人技巧：注射时可采用“边退针边注射”的方法，使注射液呈“条带状”分布，避免局部堆积导致黏膜过厚，影响剥离视野。对于注射后抬举不良的病变（如黏膜下层纤维化），可更换透明质酸钠注射液，或增加注射量至“过度抬举”，便于剥离。13黏膜切开：建立“剥离入口”黏膜切开：建立“剥离入口”黏膜切开是ESD的“第一步”，目的是通过小切口进入黏膜下层，为后续剥离提供操作空间。1.切开方式：-预先切开法：先在病变边缘外5mm处做“标记点”（电凝或墨汁标记），然后沿标记点做环形切开，适合较大病变；-隧道式切开法：先在病变一侧做纵形切口，进入黏膜下层后向两侧剥离，形成“隧道”，适合直肠病变（减少术中出血）；-针形刀切开法：用针形刀在标记点处做“点状切开”，再沿标记线逐步扩大，适合平坦型病变。黏膜切开：建立“剥离入口”2.切开技巧：-深度控制：切开至黏膜下层，避免过深（损伤固有肌层）或过浅（未进入黏膜下层）；-方向控制：沿肠壁走行方向切开，避免垂直切开导致穿孔；-止血处理：遇到小血管时，立即用IT刀或电凝钳止血，避免出血影响视野。注意事项：切开时需保持“刀尖与黏膜平行”的角度，缓慢推进，避免“一刀切透”固有肌层。对于直肠病变，因肠壁较薄，切开深度需更谨慎，可结合透明帽辅助，确保切开准确。14黏膜下剥离：ESD的“核心技术”黏膜下剥离：ESD的“核心技术”黏膜下剥离是ESD最关键、最复杂的步骤，要求术者具备“层次感”和“方向感”，始终保持“在黏膜下层剥离”这一核心原则。1.器械选择：-IT刀（Insulated-tipKnife）：前端绝缘，可避免对周围组织的误伤，适合大面积剥离；-Hook刀：前端呈钩状，可钩住黏膜下层，便于剥离和止血，适合弯曲部位（如结肠肝曲）；-Flex刀：前端呈“蛇形”，可灵活调整方向，适合狭窄腔隙（如直肠）；-海博刀：前端喷射生理盐水，可边注射边剥离，适合黏膜下层纤维化病变。黏膜下剥离：ESD的“核心技术”2.剥离技巧：-层次判断：始终保持“白色黏膜下层”视野，剥离过浅（达黏膜层）易导致出血，过深（达固有肌层）易导致穿孔；-方向控制：沿病变边缘“由远及近”剥离，避免“跳跃式”剥离导致残留；-止血处理：遇到“裸露血管”（直径>1mm），用IT刀“电凝切断”或用止血夹夹闭，避免盲目电凝导致热损伤；-辅助技术：对于较大病变，可采用“分片剥离法”，先剥离一侧，再逐步剥离对侧，避免创面过大导致术中出血。黏膜下剥离：ESD的“核心技术”个人经验：剥离时需“稳、准、轻”，避免用力过猛导致黏膜撕裂。对于直肠病变，因操作空间狭小，可更换“透明帽+透明吸引器”，边吸引视野边剥离，提高效率。我记得有位患者直肠病变3cm，术中因出血导致视野模糊，我立即用透明吸引器吸出积血，再用IT刀沿出血点“电凝止血”，最终完整剥离病变，术后患者恢复良好。15创面处理：预防并发症的“最后防线”创面处理：预防并发症的“最后防线”病变完整剥离后，创面处理是预防术后出血、穿孔的关键步骤。1.止血处理：-电凝止血：对可见小血管（直径<1mm）用热活检钳或APC（氩离子血浆凝固术）电凝；-止血夹夹闭：对较大血管（直径>1mm）或搏动性出血，用钛夹夹闭；-组织胶注射：对于难以控制的出血（如直肠后壁），注射组织胶（Histoacryl）止血。2.创面修复：-钛夹夹闭：对剥离范围较大（直径>3cm）或固有肌层暴露者，用钛夹“对缝”创面，减少穿孔风险；-封闭剂喷涂：对钛夹夹闭困难的创面，喷涂纤维蛋白胶或医用胶，促进愈合。创面处理：预防并发症的“最后防线”3.标记定位：对剥离后的创面，用墨汁或钛夹标记，便于术后随访时定位复查。并发症的预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”ESD虽为微创手术，但仍可能出现出血、穿孔、术后迟发性出血等并发症。作为术者，需具备“预防为主、及时处理”的意识，将并发症发生率降至最低。16术中出血：最常见的并发症术中出血：最常见的并发症1.发生率：结直肠癌ESD术中出血发生率为5%-15%，多见于黏膜下血管丰富区域（如直肠、乙状结肠）。2.预防措施：-术前评估患者凝血功能，纠正INR>1.5、PLT<50×10⁹/L；-剥离时保持“黏膜下层”视野，避免损伤黏膜下血管；-对“裸露血管”预先处理，避免盲目剥离导致血管破裂。3.处理方法：-小量出血：用生理盐水冲洗，找到出血点后用IT刀“电凝止血”；-大量出血：立即停止剥离，用钛夹夹闭出血血管，必要时更换透明吸引器吸出积血，保持视野清晰；术中出血：最常见的并发症-难治性出血：注射组织胶或放置金属夹止血，必要时中转外科手术。案例：一位70岁患者，因“直肠2.5cm病变”行ESD，剥离至直肠后壁时突发大量出血，视野模糊。我立即用钛夹夹闭出血点，但因出血汹涌，中转外科手术，术后病理为“黏膜下腺癌，脉管浸润阳性”。这一案例让我深刻认识到：对于直肠后壁等血管丰富区域，术前需充分评估，术中一旦出血，需果断处理，避免盲目拖延。17穿孔：最严重的并发症穿孔：最严重的并发症1.发生率：结直肠癌ESD穿孔发生率为2%-5%，多见于固有肌层损伤（如切开过深、剥离过深）。2.预防措施：-保持“黏膜下层”剥离，避免刀尖直接接触固有肌层；-对于直肠病变，使用透明帽辅助，确保切开深度准确；-剥离时避免“用力过猛”，遇到阻力时停止操作，重新评估层次。3.处理方法：-小穿孔（直径<1cm）：用钛夹“对缝”穿孔，术后禁食、抗感染治疗，密切观察腹部体征；-大穿孔（直径>1cm）：立即中转外科手术，行穿孔修补或肠段切除。穿孔：最严重的并发症个人经验：术中一旦发现“气体进入腹腔”（透视下见膈下游离气体），或患者突发“剧烈腹痛、腹肌紧张”，需立即停止操作，判断穿孔大小并处理。我曾遇到一位结肠肝曲病变患者，术中因剥离过深导致穿孔，直径约0.8cm，用钛夹夹闭后禁食3天，抗感染治疗，术后恢复良好，未出现腹膜炎。18术后迟发性出血：术后1-7天内发生术后迟发性出血：术后1-7天内发生1.发生率：约1%-3%，多与术后焦痂脱落、创面感染有关。2.预防措施：-术后常规使用质子泵抑制剂（PPI）抑酸，预防应激性溃疡；-避免术后过早进食（禁食24小时后流质饮食，逐步过渡到半流质）；-控制血压（<140/90mmHg），减少创面张力。3.处理方法：-小量出血：保守治疗（禁食、止血药、补液）；-大量出血：急诊肠镜检查，找到出血点后用钛夹或APC止血，必要时介入栓塞或外科手术。案例：一位65岁患者，ESD术后第3天出现“黑便、心率加快”，急诊肠镜发现创面边缘有活动性出血，用钛夹夹闭后出血停止，术后给予PPI抑酸，患者康复出院。19术后狭窄：多见于直肠、结肠吻合口部位术后狭窄：多见于直肠、结肠吻合口部位在右侧编辑区输入内容-对剥离范围较大（>3cm）的直肠病变，术中放置“防狭窄支架”或“球囊扩张导管”；-术后定期扩肛（每日1次，持续2周），减少瘢痕挛缩。1.发生率：约5%-10%，多与剥离范围>肠管周径1/3、创面深度达固有肌层有关。2.预防措施：-轻度狭窄：球囊扩张术（每周1次，持续4-6周）；-重度狭窄：内镜下切开术或外科手术。3.处理方法：术后管理与随访：长期疗效的保障ESD并非“手术结束即治疗完成”，术后的规范管理与长期随访是确保患者长期生存的关键。20术后常规处理术后常规处理1.饮食指导：-禁食24小时后，给予流质饮食（米汤、藕粉）；-术后3天，过渡到半流质饮食（粥、面条）；-术后1周，给予软食（软米饭、蔬菜泥），避免辛辣、粗糙食物。2.药物治疗：-抗生素：预防感染（如头孢呋辛钠0.75g静脉滴注，每日2次，持续3天）；-PPI：抑制胃酸分泌（如奥美拉唑20mg口服，每日2次，持续4周）；-止血药：预防出血（如氨甲环酸1g静脉滴注，每日1次，持续1天）。3.生命体征监测：术后24小时内密切监测血压、心率、呼吸，观察有无腹痛、黑便、呕血等出血或穿孔迹象。21病理评估：决定是否追加治疗病理评估：决定是否追加治疗术后病理是判断ESD疗效的“金标准”，需重点关注以下指标：1.整块切除率：≥90%，提示病变完整切除，无残留；2.垂直切缘/水平切缘：阴性（无癌细胞浸润），提示切除范围足够；3.浸润深度：黏膜内（M）或黏膜下层浅层（SM1），无淋巴结转移风险；4.分化程度：分化型腺癌（未分化型需追加外科手术）；5.脉管浸润：阴性（阳性提示淋巴结转移风险高，需追加外科手术）；6.淋巴结转移：SM1病变且分化型、无脉管浸润，淋巴结转移率<5%，可观察；S病理评估：决定是否追加治疗M1病变且未分化型、有脉管浸润，淋巴结转移率>20%，需追加外科手术。处理原则：-病理阴性：定期随访；-病理阳性（如切缘阳性、SM2及以上、脉管浸润阳性）：追加外科手术及淋巴结清扫。0304020122长期随访：预防复发与转移长期随访：预防复发与转移随访是ESD术后管理的“重中之重”，目的是早期发现复发或转移，及时处理。1.随访时间：-术后1年：每3个月复查肠镜+肿瘤标志物（CEA、CA19-9）；-术后2年：每6个月复查肠镜+肿瘤标志物；-术后3年以上：每年复查肠镜+肿瘤标志物。2.随访内容：-肠镜检查：观察创面愈合情况，有无病变残留或复发；-肿瘤标志物：监测CEA、CA19-9水平，升高提示可能复发或转移；-影像学检查：对高危患者（如SM1、脉管浸润阳性），每年行腹部CT或盆腔MRI，评估淋巴结与远处转移。长期随访：预防复发与转移案例：一位60岁患者，ESD术后病理为“SM1腺癌，脉管浸润阳性”，术后追加外科手术，清扫12枚淋巴结，均未见转移。术后随访3年，每年复查肠镜及CT，无复发迹象。这一案例充分证明：规范的术后随访与必要的追加治疗，是提高早癌患者长期生存率的关键。ESD的技术挑战与未来展望：从“经验医学”到“精准医学”尽管ESD已成为结直肠癌早癌的首选治疗方式，但仍面临诸多挑战：操作难度高、学习曲线陡峭、特殊部位病变（如直肠、结肠弯曲处）处理困难等。作为一名临床医生，我始终认为：技术的发展永无止境，只有不断学习、不断创新，才能更好地服务于患者。23ESD的技术挑战ESD的技术挑战1.学习曲线：ESD的学习曲线需完成50-100例病例，才能掌握“层次剥离”与“止血处理”等核心技术。初学者