烟雾吸入性损伤晚期个案护理

烟雾吸入性损伤晚期个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，因“火焰烧伤后呼吸困难、咳嗽10天，加重2天”于202X年X月X日收入我院烧伤ICU。患者既往有高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。个人史：吸烟20年，每日10支，烧伤后已戒烟。家族史无特殊。（二）现病史患者10天前在工厂车间火灾中被困约15分钟，吸入大量黑色烟雾，当时无明显体表烧伤，脱离现场后出现刺激性咳嗽，咳出黑色黏痰，伴胸闷、呼吸困难，当地医院诊断为“中度烟雾吸入性损伤”，予鼻导管吸氧（5L/min）、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g，每8小时1次）抗感染及对症治疗。近2天患者呼吸困难明显加重，静息状态下亦感胸闷，伴发热，最高体温39.2℃，痰量增多，转为黄色脓痰，每日约50ml，咳嗽无力，当地医院复查血气分析提示低氧血症加重，为进一步治疗转至我院。（三）入院评估生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（鼻导管吸氧5L/min）。意识状态：嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼3分、语言4分、运动6分）。呼吸系统：呼吸急促，三凹征阳性，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音；咳嗽反射减弱，咳出黄色脓痰，质地黏稠，不易咳出；气管居中，无皮下气肿。循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒，无水肿。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分），无恶心、呕吐、腹胀。泌尿系统：尿量约35ml/h（持续导尿），尿液淡黄色，澄清。实验室检查：血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg，剩余碱（BE）-3.5mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）22mmol/L，乳酸（Lac）2.1mmol/L。血常规：白细胞计数（WBC）18.5×109/L，中性粒细胞比例（N%）89%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）250×109/L。生化指标：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，血肌酐（Scr）110μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血清白蛋白（ALB）30g/L，前白蛋白（PA）150mg/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L。痰培养+药敏：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林菌株，MRSA），对万古霉素、利奈唑胺敏感。影像学检查：胸片（入院当日）：双肺弥漫性斑片状渗出影，以双下肺为主，肺门影增浓，符合肺水肿改变。胸部CT（入院次日）：双肺弥漫性磨玻璃影，伴散在斑片状实变影，支气管壁增厚，部分支气管腔内可见黏液栓，双侧少量胸腔积液。心理状态：患者清醒时表现出焦虑，频繁询问“能不能治好”“会不会一直呼吸困难”；家属因患者病情严重，情绪紧张，对治疗预后担忧。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损：与肺实质损伤、肺水肿、气道分泌物阻塞导致通气/血流比例失调有关依据：患者SpO288%（吸氧5L/min），PaO255mmHg，PaCO250mmHg，呼吸急促（28次/分），三凹征阳性，双肺闻及广泛湿啰音，胸部CT示双肺弥漫性渗出影。（二）清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽反射减弱有关依据：患者每日咳出黄色脓痰约50ml，质地黏稠，咳嗽无力，胸部CT示支气管腔内黏液栓，双肺湿啰音明显。（三）体温过高：与肺部感染（MRSA感染）引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.8℃，WBC18.5×109/L，N%89%，痰培养示MRSA生长。（四）营养失调：低于机体需要量，与高代谢状态（感染、创伤应激）、摄入不足有关依据：患者血清白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），烧伤后10天体重较伤前下降3kg（原体重68kg，现65kg）。（五）焦虑：与病情严重、预后不确定、治疗过程痛苦（如气管插管、吸痰）有关依据：患者清醒时频繁询问病情，表现出恐惧；家属情绪紧张，对治疗方案存在疑虑。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养状况差、局部皮肤受压有关依据：患者血清白蛋白低于正常，需长期卧床，骶尾部、足跟等部位存在受压风险。（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS），与严重感染、缺氧导致的器官缺血缺氧有关依据：患者已出现肝功能异常（ALT85U/L、AST72U/L）、肾功能轻度异常（Scr110μmol/L、BUN8.5mmol/L），存在严重肺部感染及低氧血症，符合MODS高危因素。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标24小时内患者SpO2升至92%以上（吸氧条件下）；48小时内PaO2≥80mmHg，PaCO2降至45mmHg以下，pH恢复至7.35-7.45；7天内呼吸频率降至20-24次/分，三凹征消失，双肺湿啰音明显减少。（二）清理呼吸道无效护理目标24小时内痰量减少至30ml以下，痰液由脓性转为黏液性；48小时内支气管黏液栓明显减少（复查胸部CT）；住院期间无窒息、气道阻塞发生。（三）体温过高护理目标12小时内患者体温降至38℃以下；24小时内体温恢复至36.5-37.5℃；72小时内血常规WBC≤10×109/L，N%≤80%。（四）营养失调护理目标1周内血清白蛋白升至32g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；2周内体重维持在64.5kg以上（每周体重下降不超过0.5kg）；住院期间无肠内营养不耐受（如腹胀、腹泻）发生。（五）焦虑护理目标3天内患者能主动表达焦虑情绪，配合吸痰、翻身等护理操作；7天内患者SAS评分（焦虑自评量表）降至50分以下（无焦虑）；家属能理解治疗方案，情绪稳定，主动参与患者护理。（六）皮肤完整性受损风险护理目标住院期间患者皮肤完整，无红肿、破损、压疮发生。（七）潜在并发症护理目标住院期间肝功能（ALT、AST）、肾功能（Scr、BUN）恢复至正常范围；无心力衰竭、呼吸衰竭加重等MODS表现。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施呼吸支持管理入院后立即调整氧疗方式：停用鼻导管吸氧，改为经鼻高流量氧疗（HFNC），设置氧浓度60%、流量40L/min、温度37℃，每小时监测SpO2。2小时后SpO2仍维持在89%，呼吸困难无缓解，复查血气分析示PaO258mmHg、PaCO252mmHg，遵医嘱行气管插管+机械通气，选择7.5#气管插管，深度23cm（距门齿）。机械通气参数设置：初始模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量6ml/kg（患者体重65kg，潮气量390ml），呼吸频率16次/分，呼气末正压（PEEP）8cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）70%。每4小时复查血气分析，根据结果调整参数：入院次日晨血气pH7.36、PaO282mmHg、PaCO246mmHg，将FiO2降至60%；入院第3天血气pH7.38、PaO290mmHg、PaCO243mmHg，FiO2降至50%，PEEP调整为6cmH2O；入院第5天血气指标正常，改为压力支持通气（PSV）模式，PS12cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO240%，SpO2维持在95%以上。呼吸机监测：持续监测气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、气道阻力（Raw），保持PIP＜30cmH2O、Pplat＜25cmH2O，当PIP较基础值升高5cmH2O时，及时排查气道分泌物阻塞或人机对抗，必要时吸痰或调整镇静深度。病情监测与体位管理持续心电监护，每小时记录T、P、R、BP、SpO2，每4小时记录血气分析结果，每日绘制血气变化趋势图；入院第1-3天每日复查胸片，第5天复查胸部CT，示双肺渗出影较前减少，支气管黏液栓消失。采取半坐卧位（床头抬高30-45°），每日协助翻身3-4次（仰卧位→左侧卧位→右侧卧位），每次翻身时调整体位角度，避免肺部局部长期受压，促进肺扩张；翻身前评估患者生命体征，确保血流动力学稳定后再操作。（二）清理呼吸道无效干预措施气道湿化管理呼吸机湿化器添加无菌蒸馏水，温度设置37℃，相对湿度100%，每日更换湿化液，每周更换湿化器；监测气道分泌物黏稠度，若分泌物呈拉丝状（Ⅲ度黏稠），适当提高湿化温度至38℃，或遵医嘱给予雾化吸入（0.9%生理盐水5ml+布地奈德混悬液2mg，每日2次），稀释痰液。有效吸痰操作严格遵循吸痰指征：当患者出现咳嗽、气道压力升高、SpO2下降≥3%、闻及痰鸣音时进行吸痰。吸痰前给予100%氧2分钟，选择12F吸痰管（气管插管内径7.5#，吸痰管内径为插管内径1/2），负压设置100-150mmHg，插入深度为气管插管尖端再深入1-2cm（约25-28cm），吸痰时间≤15秒，每次吸痰间隔≥3分钟，吸痰后再次给予100%氧2分钟。吸痰过程监测：吸痰时观察患者心率、SpO2变化，若出现心率＞130次/分或＜80次/分、SpO2＜88%，立即停止吸痰，给予高浓度氧；入院第1天吸痰4次，痰量约40ml（黄色脓痰）；第3天吸痰2次，痰量约25ml（黏液性痰）；第5天吸痰1次，痰量约15ml。胸部物理治疗与气道灌洗每日上午、下午各进行1次胸部叩背：患者取侧卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻叩背部（力度以患者不感疼痛为宜），每次5-10分钟，叩背后指导患者深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次（病情允许时），促进痰液排出。入院第2天遵医嘱行支气管镜下气道灌洗：灌洗液为无菌生理盐水，每次灌洗量5-10ml，共灌洗3次，回收液呈淡黄色，送病原学检查（结果同前，MRSA阳性）；灌洗后给予机械通气+PEEP10cmH2O1小时，防止肺水肿加重。（三）体温过高干预措施物理降温入院当日患者体温38.8℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温38.2℃；同时在颈部、腋窝放置包裹毛巾的冰袋，每30分钟更换冰袋位置，防止局部冻伤。药物降温与感染控制物理降温1小时后体温仍38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（气管插管后改为直肠给药，每次50mg），用药后1小时体温降至37.8℃，4小时后降至37.2℃。抗感染治疗：根据痰培养结果，遵医嘱给予注射用万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时1次，滴注时间≥1小时；入院第4天监测万古霉素血药浓度15μg/ml（有效范围10-20μg/ml），无肾毒性表现；每日复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：第1天CRP120mg/L、PCT5.0ng/ml；第3天CRP80mg/L、PCT2.5ng/ml；第7天CRP15mg/L、PCT0.3ng/ml，感染得到有效控制。液体管理根据出入量记录调整补液量，每日静脉补液2000-2500ml（生理盐水、5%葡萄糖注射液），同时鼓励患者经口饮水（病情允许时，每次50-100ml，每日5-6次），防止脱水；入院第1天尿量约840ml，第2天增至960ml，维持尿量≥0.5ml/kg/h。（四）营养失调干预措施肠内营养支持入院后48小时，患者血流动力学稳定（BP130-140/80-85mmHg，HR90-100次/分），遵医嘱放置14#鼻胃管，确认在位后给予短肽型肠内营养制剂（百普力），初始剂量20ml/h（营养泵控制速度），每4小时评估腹胀、腹泻情况。耐受调整：第1天患者无腹胀、腹泻，第2天增至40ml/h，第3天增至60ml/h，第5天增至80ml/h，每日总肠内营养量约1920ml，提供热量1500kcal；第2天患者出现轻微腹胀（腹围增加2cm），暂停肠内营养2小时，给予多潘立酮片10mg鼻饲，2小时后腹胀缓解，恢复肠内营养并降至30ml/h，逐渐增加至目标速度。肠外营养补充与营养监测入院前3天，因肠内营养量不足，遵医嘱给予肠外营养支持：每日静脉输注复方氨基酸注射液250ml、20%脂肪乳注射液250ml、50%葡萄糖注射液500ml（含胰岛素4U），补充热量800kcal，同时补充水溶性维生素、脂溶性维生素及氯化钾（根据血钾结果调整剂量）。营养评估：每周测体重2次（入院体重65kg，第7天64.5kg），每日查血清白蛋白、前白蛋白：第4天白蛋白31g/L、前白蛋白165mg/L；第7天白蛋白33g/L、前白蛋白185mg/L；入院第7天拔除气管插管后，逐渐过渡到流质饮食（米汤、藕粉），再到半流质饮食（粥、烂面条），指导患者少量多餐（每日5-6次），增加蛋白质摄入（如鸡蛋羹、鱼肉泥）。（五）焦虑干预措施沟通与信息支持患者嗜睡期间，每日在护理操作时轻声告知治疗进展（如“今天痰量减少了，呼吸比之前顺畅”）；清醒后，用通俗易懂的语言解释病情（避免使用“肺损伤严重”“可能有生命危险”等负面表述），耐心解答疑问（如“呼吸机需要戴到呼吸稳定，大概1周左右”），每次沟通时间15-20分钟。家庭支持与心理评估协调医院探视制度，允许家属每日探视1次（30分钟/次），鼓励家属参与护理（如协助擦脸、握手），向家属反馈患者每日病情变化，减轻家属焦虑；每日用SAS量表评估患者焦虑程度：入院时SAS65分（中度焦虑），第3天55分（轻度焦虑），第7天40分（无焦虑）。疼痛与舒适护理吸痰、翻身等操作前，评估患者疼痛评分（NRS评分），若评分≥3分，遵医嘱给予盐酸吗啡注射液2mg静脉推注，减轻操作带来的痛苦；保持病室安静（噪音≤50分贝），温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次（30分钟/次），为患者创造舒适环境。（六）皮肤完整性受损风险干预措施翻身与减压护理制定翻身计划表，每2小时协助患者翻身1次，顺序为仰卧位→左侧卧位（30°）→俯卧位（15-30分钟，病情允许时）→右侧卧位（30°）→仰卧位，记录翻身时间与体位；使用气垫床（充气压力以手指伸入床垫与皮肤间能容纳1指为宜），足跟部垫软枕，避免局部受压。皮肤清洁与评估每日用温水擦浴1次，重点清洁皮肤褶皱处（腋窝、腹股沟），擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤干燥；每日观察皮肤情况，重点检查骶尾部、足跟、肩胛部，记录皮肤颜色、温度、有无红肿，住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（七）潜在并发症（MODS）干预措施器官功能监测肾功能监测：持续导尿，每4小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/h；每日查Scr、BUN：第1天Scr110μmol/L、BUN8.5mmol/L，第3天Scr95μmol/L、BUN7.0mmol/L，第7天Scr80μmol/L、BUN5.5mmol/L，恢复正常。肝功能监测：每日查ALT、AST、总胆红素（TBIL）：第1天ALT85U/L、AST72U/L，第3天ALT65U/L、AST55U/L，第7天ALT40U/L、AST35U/L，无肝功能进一步损害。循环功能监测：每日监测中心静脉压（CVP）（颈内静脉置管），维持CVP8-12cmH2O：第1天CVP7cmH2O，遵医嘱补液后升至9cmH2O；第3天CVP10cmH2O，循环稳定。电解质与酸碱平衡管理每日查电解质（钾、钠、氯、钙），维持血钾3.5-5.5mmol/L、血钠135-145mmol/L：第2天血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注（滴速20滴/分），第3天血钾3.6mmol/L；定期复查血气分析，及时纠正酸碱失衡，住院期间无严重电解质紊乱及酸碱失衡。五、护理反思与改进（一）护理亮点呼吸支持精准化：根据患者血气分析动态调整氧疗方式与呼吸机参数，从HFNC到机械通气再到脱机，过渡平稳，有效改善了气体交换；支气管镜下气道灌洗及时清除气道黏液栓，为后续呼吸功能恢复奠定基础。感染控制规范化：严格执行无菌操作（如吸痰、呼吸机管道更换），根据痰培养结果合