亚急性感染性心内膜炎肾损害个案护理

亚急性感染性心内膜炎肾损害个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，因“反复发热伴乏力、腰痛20天，加重3天”于2025年3月10日收入我院心血管内科。患者既往有风湿性心脏病史10年，二尖瓣中度关闭不全，未规律治疗。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、食欲减退，偶有腰部酸痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。15天前至当地医院就诊，查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%；血肌酐135μmol/L；尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++）。予“头孢曲松钠”静脉滴注5天，体温降至正常，乏力症状稍缓解后出院。3天前患者再次出现发热，体温最高达39.2℃，伴寒战、腰痛加重，乏力明显，活动后气促，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白105g/L；血肌酐189μmol/L；血沉65mm/h；C反应蛋白88mg/L；血培养（初步）：草绿色链球菌生长。为进一步诊治收入院。（三）体格检查体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，双侧睑结膜稍苍白。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm，可触及收缩期震颤，心界向左下扩大。心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛（+）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.1%，淋巴细胞百分比12.8%，单核细胞百分比4.1%，血红蛋白102g/L，血小板计数210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+++），尿白细胞（+），尿比重1.015，尿渗透压350mOsm/kg·H₂O；肾功能：血肌酐203μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，尿酸456μmol/L，估算肾小球滤过率42ml/min·1.73m²；血沉72mm/h；C反应蛋白95mg/L；降钙素原1.8ng/ml；血培养：草绿色链球菌（药敏结果：对青霉素G、头孢曲松、万古霉素敏感）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.5g/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：心脏超声：二尖瓣增厚、粘连，瓣叶可见不规则赘生物形成，大小约0.8cm×1.2cm，二尖瓣中度关闭不全，左心房内径42mm，左心室舒张末期内径56mm，射血分数58%；肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，肾内血流信号尚可；胸部X线片：心影增大，呈“梨形心”改变，双肺纹理清晰，无明显实变影。3.其他检查：心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段未见明显异常。（五）疾病诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.亚急性感染性心内膜炎（二尖瓣赘生物形成，草绿色链球菌感染）；2.风湿性心脏病（二尖瓣中度关闭不全）；3.感染性心内膜炎肾损害（急性肾损伤）；4.轻度贫血。二、护理问题与诊断（一）体温过高与草绿色链球菌感染引起的全身炎症反应有关诊断依据：患者体温波动于38.9-39.2℃，伴寒战，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，血沉、C反应蛋白、降钙素原均高于正常范围，血培养检出草绿色链球菌。（二）心输出量减少与二尖瓣赘生物形成导致二尖瓣关闭不全、心功能受损有关诊断依据：患者心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，心脏超声示二尖瓣中度关闭不全，左心房、左心室增大，活动后气促。（三）体液过多与肾功能损害导致水钠潴留有关诊断依据：患者血肌酐、尿素氮升高，估算肾小球滤过率下降，双肾区叩击痛（+），存在急性肾损伤表现，有发生水钠潴留的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与发热、感染导致机体消耗增加及食欲减退有关诊断依据：患者发热20天，全身乏力、食欲减退，血红蛋白102g/L，呈轻度贫血貌。（五）焦虑与疾病病程长、病情反复、担心治疗效果及预后有关诊断依据：患者精神萎靡，入院后频繁询问病情，对治疗方案存在疑虑，情绪低落。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关诊断依据：患者目前精神状态差，活动耐力下降，可能需长期卧床休息，且存在营养失调，易导致皮肤受压、血液循环障碍，增加皮肤完整性受损的风险。（七）有栓塞的风险与二尖瓣赘生物脱落有关诊断依据：心脏超声示二尖瓣瓣叶可见不规则赘生物形成，大小约0.8cm×1.2cm，赘生物脱落可能导致脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞等并发症。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者体温逐渐降至正常范围（36.3-37.2℃），寒战症状消失，炎症指标（血沉、C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降。2.患者心功能改善，活动后气促症状缓解，心率维持在60-100次/分，血压稳定在正常范围。3.患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮）趋于稳定或有所下降，尿量维持在1500-2000ml/d，无明显水肿出现。4.患者食欲逐渐改善，能摄入足够的营养物质，血红蛋白水平稳定或略有上升。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。6.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。7.患者未发生赘生物脱落引起的栓塞并发症。（二）长期护理目标（入院8-28天及出院后）1.患者感染得到有效控制，血培养转阴，炎症指标恢复正常。2.患者心功能稳定，二尖瓣关闭不全症状无加重，日常生活活动能力恢复。3.患者肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮降至正常范围，肾小球滤过率改善。4.患者营养状况良好，血红蛋白恢复正常，体重维持在理想范围。5.患者掌握疾病相关知识及自我护理技能，出院后能遵医嘱服药、定期复查。6.患者出院后无栓塞等并发症发生，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，准确记录体温变化趋势，当体温超过38.5℃时，每1-2小时测量一次，并及时报告医生。同时观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。2.降温护理：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服，用药后观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱等不良反应。3.环境护理：保持病室环境整洁、安静，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。定时开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟，避免患者直接吹风。4.饮食与水分护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml（根据肾功能情况调整），以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化、高热量、高维生素的饮食，如米粥、面条、新鲜蔬菜和水果等。5.抗生素护理：严格遵医嘱给予抗生素治疗，本例患者根据药敏结果选用青霉素G钠400万U静脉滴注，每6小时一次。输液时严格控制输液速度，观察药物不良反应，如有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等过敏反应及胃肠道反应。确保抗生素足量、足疗程应用，不可擅自停药或调整剂量。用药期间定期复查血培养，观察感染控制情况。（二）心输出量减少的护理1.休息与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到室内行走，循序渐进，避免突然剧烈活动。活动过程中密切观察患者有无心慌、气促、胸痛等症状，如有异常立即停止活动并卧床休息。2.生命体征监测：密切监测心率、心律、血压、呼吸等生命体征，每4小时测量一次，必要时进行心电监护，观察有无心律失常发生。记录24小时出入量，注意尿量变化，以评估心功能情况。3.体位护理：患者取半卧位或端坐位，以减轻肺部淤血，改善呼吸。床头抬高30-45°，必要时给予床栏保护，防止坠床。4.输液管理：严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。一般输液速度控制在30-40滴/分，每日输液量根据患者心功能及肾功能情况由医生确定。输液过程中密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的表现。5.症状观察与护理：观察患者有无活动后气促、胸闷、胸痛等症状，如出现上述症状，立即给予吸氧（氧流量2-4L/min），并报告医生。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，如地高辛0.125mg口服，每日一次，用药期间监测心率、心律及地高辛血药浓度，防止洋地黄中毒；呋塞米20mg静脉注射，每日一次，观察利尿效果及有无电解质紊乱。（三）体液过多的护理1.肾功能监测：每日监测血肌酐、尿素氮、尿酸等肾功能指标，每周监测2-3次尿常规，观察尿蛋白、红细胞变化情况。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量、呕吐物量等，保持出入量平衡。2.尿量观察：密切观察尿量变化，如尿量少于400ml/d（少尿）或少于100ml/d（无尿），立即报告医生。观察尿液颜色、性状，如出现肉眼血尿，及时留取尿标本送检。3.饮食与水分控制：根据患者肾功能情况调整饮食中蛋白质、钠盐及水分的摄入量。急性期给予低盐（每日盐摄入量＜2g）、低蛋白（每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg）饮食，避免食用腌制食品、豆制品、动物内脏等高盐、高蛋白食物。水分摄入根据尿量及水肿情况调整，一般为前一日尿量加500ml。4.水肿观察与护理：每日测量患者体重，观察双下肢及全身水肿情况，记录水肿程度变化。如出现水肿，抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免皮肤受压，保持皮肤清洁干燥，防止皮肤破损。5.用药护理：遵医嘱给予改善肾功能的药物，如肾衰宁胶囊4粒口服，每日三次。使用利尿剂时，观察利尿效果及有无低钾血症、低钠血症等电解质紊乱情况，定期复查电解质，及时补充电解质。（四）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，每周测量体重2次，定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，了解患者营养状况。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。根据患者食欲情况，采取少量多餐的方式，逐渐增加进食量。对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以满足机体营养需求。3.贫血护理：患者存在轻度贫血，遵医嘱给予铁剂治疗，如硫酸亚铁片0.3g口服，每日三次，同时服用维生素C片0.1g口服，每日三次，以促进铁的吸收。服用铁剂时，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，避免与浓茶、牛奶同服，以免影响铁的吸收。定期复查血常规，观察血红蛋白水平变化。4.口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，防止口腔感染，改善食欲。对于口腔黏膜干燥的患者，给予口腔护理液漱口。（五）焦虑的护理1.心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态、焦虑原因及程度，耐心倾听患者的诉求。2.健康教育：向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的陌生感和恐惧感。告知患者积极配合治疗的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.心理支持：给予患者情感上的支持和安慰，多关心、体贴患者，对患者的疑问及时给予解答。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的鼓励和支持。根据患者的兴趣爱好，提供一些娱乐活动，如听音乐、看报纸等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。4.睡眠护理：保持病室安静，创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，如睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动。对于睡眠困难的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮2.5mg口服，每晚一次。（六）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，观察皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。2.体位护理：定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩骨隆突部位，促进局部血液循环，预防压疮发生。可使用气垫床或压疮垫，减轻局部皮肤压力。3.皮肤清洁护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位。出汗较多时，及时更换衣物和床单被套。避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，以增强皮肤的抵抗力，促进皮肤修复。（七）有栓塞风险的护理1.病情观察：密切观察患者有无栓塞并发症的临床表现，如脑栓塞表现为突然出现的头痛、头晕、意识障碍、肢体活动障碍等；肾栓塞表现为腰痛加重、血尿、尿量减少等；脾栓塞表现为左上腹疼痛、发热等。如出现上述症状，立即报告医生，并配合医生进行紧急处理。2.休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动和突然改变体位，防止赘生物脱落。病情稳定后，逐渐增加活动量，但仍需避免剧烈运动。3.用药护理：遵医嘱给予抗凝药物治疗，如低分子肝素钙4000U皮下注射，每日两次，预防血栓形成。用药期间观察有无出血倾向，如皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血等，定期复查凝血功能，根据凝血功能调整药物剂量。4.健康指导：告知患者及家属栓塞并发症的危险性及临床表现，指导患者如出现异常症状及时报告医护人员。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理方面：通过密切监测体温变化，及时采取物理降温和药物降温措施，同时保证抗生素足量、足疗程应用，患者体温在入院后第5天降至正常范围，炎症指标逐渐下降，感染得到有效控制。2.心功能维护方面：严格控制患者的休息与活动，合理管理输液速度和输液量，密切观察心功能相关症状，及时给予对症治疗，患者活动后气促症状明显缓解，心功能逐渐改善。3.栓塞预防方面：加强病情观察，嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱给予抗凝药物治疗，患者在住院期间未发