胸椎骨折无神经损伤个案护理

胸椎骨折无神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李桂兰，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日11时因“胸背部疼痛伴活动受限4小时”入院。患者身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常活动量中等，退休后主要承担家务劳动。家族史无特殊，否认遗传性疾病史。（二）主诉胸背部持续性胀痛4小时，改变体位时疼痛加剧，无法自行翻身、坐起及站立。（三）现病史患者于2025年3月10日9时在家打扫卫生，因地面湿滑不慎滑倒，臀部先着地，当即感胸背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，疼痛评分（VAS）7分。改变体位（如翻身、坐起）时疼痛明显加重，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无下肢麻木、无力及感觉异常，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120，送至我院急诊。急诊行胸腰椎X线检查示“T10椎体压缩性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者精神尚可，急性病容，被迫仰卧位，饮食、睡眠受疼痛影响，入院当天未排便，小便正常。（四）既往史有原发性骨质疏松病史5年，长期口服碳酸钙D3片（600mg/日），未规律监测骨密度。否认高血压、2型糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（五）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。全身检查：神志清楚，精神尚可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。专科检查：脊柱生理曲度存在，T10-T11棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛（+），无放射痛；脊柱活动严重受限，前屈、后伸、侧弯动作均无法完成。四肢无畸形，双侧上肢感觉、运动功能正常（肌力5级，肌张力正常）；双侧下肢感觉对称，痛温觉、触觉正常，双侧股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，肌张力正常；双侧膝反射、跟腱反射对称引出（++），双侧Babinski征（-），脑膜刺激征（-），无神经损伤体征。（六）辅助检查影像学检查：胸腰椎X线片（2025-03-10，急诊）：T10椎体呈楔形改变，椎体前缘压缩约1/3，椎体后缘完整，椎间隙未见明显狭窄；余胸腰椎椎体骨质密度普遍减低，骨小梁稀疏，符合骨质疏松表现。胸腰椎CT（2025-03-10，急诊）：T10椎体上缘骨皮质连续性中断，椎体压缩变形，骨小梁断裂，未见骨碎片移位至椎管内；椎管矢状径正常（约15mm），脊髓未见受压；双侧椎小关节未见增生、融合。胸腰椎MRI（2025-03-11）：T10椎体骨髓水肿，T2WI及压脂序列呈高信号，T1WI呈低信号，椎体压缩程度同CT表现；脊髓圆锥（位于L1水平）及马尾神经形态、信号未见异常，神经根走行正常，无受压征象；椎旁软组织未见明显肿胀。实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），未见明显异常。血生化（2025-03-10）：血钙2.15mmol/L（参考值2.20-2.70mmol/L），血磷1.10mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（参考值40-150U/L），总蛋白68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L）；肝肾功能（ALT35U/L、AST28U/L、Scr65μmol/L、BUN5.2mmol/L）及电解质（K⁺3.8mmol/L、Na⁺138mmol/L、Cl⁻102mmol/L）均在正常范围。凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-38s），凝血酶时间16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常。骨代谢指标（2025-03-11）：血清骨钙素18ng/mL（参考值11-43ng/mL），β-胶原特殊序列0.5ng/mL（参考值<0.58ng/mL），甲状旁腺激素35pg/mL（参考值15-65pg/mL），提示骨代谢基本正常，符合老年性骨质疏松表现。二、护理问题与诊断依据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与T10椎体骨折致局部软组织损伤、骨膜刺激及炎症反应有关依据：患者主诉胸背部持续性胀痛，VAS评分入院时为7分；改变体位（翻身、坐起）时疼痛加剧；T10-T11棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛阳性；疼痛影响睡眠及日常活动（如无法自行翻身）。（二）躯体活动障碍：与胸椎骨折后疼痛限制活动、需维持脊柱稳定预防骨折移位有关依据：患者被迫仰卧位，无法自主完成翻身、坐起、站立动作；脊柱前屈、后伸、侧弯活动完全受限；需依赖他人协助完成体位改变及日常活动（如进食、洗漱）。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤持续受压、活动能力下降致血液循环障碍有关依据：患者需长期卧床（预计卧床1个月），无法自主改变体位；BMI20.3kg/m²（偏瘦），皮肤皮下脂肪薄，耐受性低；受压部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）存在持续受压风险；入院第3天出现骶尾部皮肤轻微发红（压之褪色）。（四）焦虑：与担心胸椎骨折愈合预后、长期卧床影响生活质量及治疗效果不确定有关依据：患者入院时反复询问“骨头能不能长好”“多久能下床”；夜间睡眠浅，易醒；情绪紧张，对康复锻炼存在顾虑（如担心锻炼加重疼痛）；焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑，正常参考值<50分）。（五）知识缺乏：与对胸椎骨折的治疗原则、卧床护理要点、康复锻炼方法及骨质疏松管理不了解有关依据：患者询问“卧床时要注意什么”“什么时候能开始锻炼”；对骨质疏松与骨折的关联认识不足（未规律监测骨密度）；无法正确演示轴式翻身及康复锻炼动作（如初期五点支撑法动作不标准）；对胸腰支具佩戴方法及注意事项不了解。（六）有便秘的风险：与长期卧床致胃肠蠕动减慢、活动量减少、排便习惯改变及饮水量不足有关依据：患者长期卧床，每日活动量显著减少（仅床上四肢活动）；入院当天未排便，既往无便秘史；胃肠蠕动减弱（肠鸣音4次/分，接近正常下限）；患者初期饮水量不足（每日约1000ml，低于推荐量1500-2000ml）。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，缓解患者疼痛，促进骨折愈合，预防压疮、便秘等并发症；提高患者及家属自我护理能力，掌握康复锻炼及骨质疏松管理知识；改善患者心理状态，帮助患者顺利康复并回归家庭生活。（二）分阶段目标与护理计划1.近期目标（入院1-3天）（1）疼痛管理目标患者胸背部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；能耐受床上翻身、四肢活动，疼痛不影响睡眠（夜间连续睡眠≥6小时）。护理计划：①遵医嘱给予口服镇痛药物（布洛芬缓释胶囊），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）；②采用非药物镇痛措施：胸背部热敷（40-45℃，每日2次，每次20分钟）、放松训练（深呼吸+渐进式肌肉放松，每日3次，每次10分钟）；③指导患者保持仰卧位时腰部垫软枕（高度5cm），维持脊柱生理曲度，减少骨折部位压力。（2）活动管理目标患者及家属掌握轴式翻身方法，能在协助下完成翻身（每2小时1次）；患者能自主完成床上四肢活动（踝关节屈伸、膝关节屈伸），无脊柱扭曲。护理计划：①演示轴式翻身操作（2人协作，保持头-颈-躯干直线），指导家属回示教；②制定床上四肢活动计划（每次10分钟，每日3次），协助患者完成并观察有无不适；③使用软枕支撑肢体（如膝关节下垫枕），维持舒适体位，减少肌肉紧张。（3）皮肤护理目标患者受压部位皮肤完整，无红肿、破损；家属掌握皮肤观察及按摩方法。护理计划：①每2小时翻身时评估皮肤（重点骶尾部、肩胛部），记录皮肤状态；②使用气垫床，受压部位垫软枕，避免局部持续受压；③指导家属用温水擦拭皮肤（每日2次），骶尾部、肩胛部皮肤按摩（顺时针，力度适中，每次5分钟）。（4）心理护理目标患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能主动与医护人员沟通，表达顾虑；夜间睡眠改善（连续睡眠≥6小时）。护理计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听顾虑，解释骨折预后（无神经损伤者3个月左右可恢复）；②介绍同病房康复良好患者交流经验；③指导患者通过听轻音乐、看报纸转移注意力，睡前避免情绪紧张。（5）知识宣教与便秘预防目标患者及家属了解卧床护理要点（体位、饮食）；患者每日饮水量≥1500ml，入院3天内正常排便。护理计划：①口头讲解胸椎骨折卧床注意事项，发放健康手册；②指导高钙、高纤维饮食（牛奶、芹菜、香蕉），每日饮水1500-2000ml；③指导床上腹部按摩（顺时针，每次10分钟，每日2次），促进胃肠蠕动。2.远期目标（入院4天至出院前）（1）疼痛与活动管理目标患者疼痛持续缓解，VAS评分维持1-2分；能独立完成轴式翻身，掌握五点支撑法、直腿抬高训练；出院前可佩戴胸腰支具坐起30分钟，无不适。护理计划：①根据VAS评分调整镇痛药物剂量（如疼痛缓解后减少布洛芬用量）；②制定康复锻炼计划（逐步增加强度：五点支撑法从5组/次增至15组/次）；③指导胸腰支具佩戴（选择合适型号，调整松紧度，每日佩戴6-8小时）。（2）并发症预防目标患者住院期间无压疮、便秘、下肢深静脉血栓发生；皮肤完整，排便规律（每日1次）。护理计划：①继续每2小时翻身，高危部位（骶尾部）使用减压贴；②监测排便情况，必要时遵医嘱使用缓泻剂；③指导直腿抬高训练（每日2次，每侧15组），预防下肢血栓。（3）心理与认知目标患者焦虑情绪消失（SAS评分≤40分）；熟练掌握康复锻炼、支具佩戴方法；了解骨质疏松长期管理要点（补钙、晒太阳）。护理计划：①定期评估心理状态，鼓励患者参与康复锻炼，增强信心；②通过视频演示+回示教，强化康复锻炼及支具佩戴指导；③讲解骨质疏松管理（继续补钙、每半年查骨密度）。（4）出院准备目标患者及家属掌握出院后护理要点（体位、锻炼、复查）；能独立完成出院后康复锻炼；明确紧急情况处理方式（如疼痛加剧需就医）。护理计划：①制定出院指导手册（含锻炼计划、复查时间）；②模拟出院后场景（如在家佩戴支具坐起），评估护理能力；③告知复查时间（出院后1、2、3个月）及紧急就医指征。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-03-10）：紧急评估与基础护理入院接待与体位安置：准备气垫床及软枕，采用3人平移法（1人护头颈、2人护躯干下肢）将患者转移至病床，避免脊柱扭曲；安置仰卧位，腰部垫5cm软枕，维持腰椎生理前凸；介绍病房环境、主管医护人员，缓解陌生感。疼痛干预：12:00遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（饭后服用，减少胃肠刺激），告知药物起效时间（1-2小时）及不良反应（如胃痛需告知护士）；14:00评估VAS评分降至5分，给予胸背部热敷（热水袋包裹毛巾，温度42℃），20分钟后VAS评分降至4分；指导放松训练（深呼吸：吸气5秒→屏气3秒→呼气7秒），每次10分钟，每日3次。活动指导：演示轴式翻身方法（2人协作：1人固定肩部+胸部，1人固定腰部+臀部，同步翻身至侧卧位，背部垫软枕支撑），指导家属回示教，确保动作正确；指导床上踝关节屈伸（勾脚-伸脚，每次10组）、膝关节屈伸（屈膝90°-伸直，每次10组），每日3次，促进血液循环。皮肤与饮食护理：14:00首次翻身时检查皮肤，骶尾部、肩胛部皮肤完整，无红肿；用温水擦拭皮肤，更换宽松病号服；指导进食牛奶（250ml）、鸡蛋（1个）、芹菜炒肉（1份），嘱每日饮水1500-2000ml，家属协助记录饮水量（当日记录1200ml）。心理与检查配合：与患者沟通，解释MRI检查目的（排除神经损伤），16:00用平车推送患者至检查室，途中保持脊柱稳定；检查结果回报后告知“无脊髓受压，无神经损伤”，缓解顾虑；夜间21:00巡视，患者诉睡眠尚可，VAS评分4分，未使用镇静药物。（二）入院2-7天（2025-03-11至2025-03-16）：症状控制与康复干预疼痛管理调整：3-11（入院第2天）：8:00评估VAS评分3分，遵医嘱调整布洛芬为0.3g口服，每日1次（早餐后）；继续热敷（每日2次）及放松训练，16:00VAS评分2分。3-13（入院第4天）：患者诉仅锻炼时感轻微疼痛（VAS2分），无需调整药物；指导锻炼前进行5分钟放松训练，减轻疼痛反应。3-16（入院第7天）：VAS评分维持1-2分，患者无明显疼痛不适，停用布洛芬。康复锻炼实施：3-11（入院第2天）：开始腰背肌等长收缩训练（仰卧位，屈膝踩床，收缩腰腹肌肉使腰部贴紧床面，保持5秒→放松，10组/次，3次/日），示范后让患者回示教，纠正腰部抬离过高的错误动作。3-12（入院第3天）：增加五点支撑法（仰卧位，头、双肘、双脚支撑，抬腰成拱桥状，保持3秒→放下，5组/次，3次/日），首次锻炼后患者诉腰部轻微酸胀，嘱休息10分钟后缓解。3-14（入院第5天）：五点支撑法增至10组/次，每组保持5秒；添加直腿抬高训练（仰卧位，伸直腿抬高30°，保持3秒→放下，每侧10组/次，2次/日），预防下肢肌肉萎缩。3-16（入院第7天）：五点支撑法增至15组/次，直腿抬高每侧15组/次，患者可独立完成，无不适。皮肤护理强化：3-12（入院第3天）：8:00翻身时发现骶尾部皮肤轻微发红（直径约2cm，压之褪色），立即增加翻身频率至1.5小时/次，骶尾部垫减压贴，每次翻身时用温水擦拭后涂抹润肤露；指导家属按摩肩胛部、足跟部（每次5分钟，每日2次）。3-13（入院第4天）：骶尾部皮肤发红消退，恢复每2小时翻身1次；继续每日4次皮肤评估（8:00、12:00、16:00、20:00），记录皮肤状态，至出院前无皮肤破损。心理与知识宣教：3-12（入院第3天）：SAS评分降至52分，与患者交流康复案例（同病房患者骨折后2个月下床），鼓励其参与锻炼；发放《胸椎骨折康复手册》，讲解骨折愈合过程（血肿机化期→原始骨痂形成期→骨痂改造期）。3-14（入院第5天）：采用视频演示胸腰支具佩戴方法（选择M号支具，仰卧位佩戴，松紧度以伸入1指为宜），指导患者及家属练习，确保正确佩戴；讲解骨质疏松管理（继续补钙，每日晒太阳15-30分钟，避免暴晒）。3-16（入院第7天）：SAS评分降至40分，患者主动协助同病房患者了解锻炼方法；通过提问评估知识掌握情况（如“复查时间”“紧急就医指征”），患者回答准确。便秘预防：3-11（入院第2天）：患者正常排便1次（粪便成形），嘱继续保持高纤维饮食（每日芹菜200g、香蕉1根），饮水量增至1800ml；指导腹部按摩（顺时针，每次10分钟，每日2次），家属协助完成。3-13至3-16：患者每日排便1次，无腹胀、腹痛，肠鸣音维持4-5次/分，便秘风险解除。（三）出院前护理（2025-03-17至2025-03-18）：功能强化与出院指导康复功能评估与训练：3-17（入院第8天）：指导佩戴胸腰支具坐起训练（先摇高床头30°→观察5分钟→摇至60°→观察5分钟→摇至90°坐起），首次坐起15分钟，患者无头晕、疼痛；五点支撑法完成15组/次，直腿抬高每侧15组/次，动作标准。3-18（入院第9天）：患者可独立佩戴胸腰支具坐起30分钟，无不适；指导站立训练（家属协助，双手扶床沿，缓慢站立，首次5分钟），患者无头晕、心慌；制定出院后锻炼计划（五点支撑法15组/次，3次/日；直腿抬高15组/次，2次/日；站立5-10分钟/次，2次/日）。出院指导细化：体位与活动：嘱出院后继续卧床1个月，卧床时保持仰卧位或侧卧位（轴式翻身），避免弯腰、驼背；1个月后佩戴支具逐渐行走（每日2次，每次10-15分钟），3个月内避免负重（<5kg）、剧烈运动（跑步、跳跃）。支具佩戴：活动时佩戴胸腰支具（每日6-8小时），休息时取下；每周检查支具接触部位皮肤，如出现红肿、瘙痒，及时调整松紧度；3个月后复查，根据骨折愈合情况决定是否停用支具。药物与饮食：继续口服碳酸钙D3片600mg/日（饭后）；疼痛加剧时临时口服布洛芬0.3g（每日≤2次）；饮食保持高蛋白（鱼、蛋、奶）、高钙、高纤维，多饮水（1500-2000ml/日）。复查与急救：出院后1、2、3个月至骨科门诊复查胸腰椎X线片；出现胸背部疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常时，立即就医。出院准备与随访安排：协助办理出院手续，整理出院带药（碳酸钙D3片1盒、布洛芬缓释胶囊1盒），标注用法用量；将康复计划、复查时间整理成书面材料，交给患者及家属。建立随访档案，记录患者联系方式，告知随访计划（出院后1周、2周、3周电话随访，了解康复情况）；加入科室病友微信群，方便后续咨询。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状控制成效：患者疼痛从VAS7分降至1-2分，无需依赖镇痛药物；能独立完成轴式翻身、五点支撑法等动作，出院前可佩戴支具坐起30分钟，躯体活动能力显著改善；住院期间无压疮、便秘、下肢血栓等并发症，皮肤完整，排便规律。心理与认知改善：焦虑情绪从SAS58分降至40分，患者对康复充满信心；熟练掌握轴式翻身、康复锻炼、支具佩戴方法，能准确复述出院后注意事项及复查时间；对骨质疏松管理的重视度提高，承诺出院后规律补钙、监测骨密度。护理质量认可：患者及家属对护理工作满意度评分98分（满分100分），认为护理措施专业、细致，尤其是康复指导和皮肤护理及时有效；出院时主动表示会按指导执行护理计划，定期复查。（二）护理过程中的不足康复指导的直观性不足：入院初期指导五点支撑法时，仅采用口头示范，未使用视频或图文工具，导致患者初期动作不标准（腰部抬离过高），虽及时纠正，但影响了锻炼效果；未根据患者体力差异制定阶梯式锻炼计划，首次锻炼时患者出现轻微疲劳。皮肤高危因素预警不及时：入院时未使用Braden压疮风险评估表（患者BMI偏瘦、年龄>55岁，属于高危人群），未提前采取强化措施（如减压贴），导致入院第3天出现骶尾部皮肤发红，虽及时干预，但增加了压疮风险。出院随访体系不完善：仅制定了电话随访计划，未建立线上指导平台（如视频指导）；随访内容未细化（如未明确评估支具佩戴正确率、锻炼依从性），可能无法及时发现出院后护理问题（如锻炼强度不足或过度）。多学科协作不足：未邀请康复师参与康复计划制定，护理人员对康复锻炼的强度、频率把握依赖经验，缺乏专业评估；骨质疏松管理仅进行了基础宣教，未联系内分泌科制定个性化抗骨质疏松方案。（三）改进措施优化康复指导方式：制作康复锻炼视频（含轴式翻身、五点支撑法等动作），搭配图文手册，指导时先播放视频，再示范讲解，最后让患者回示教，确保动作标准；